О. Осипова - Урология: конспект лекций

Патогенез.Патогенетический компонент ЭД – нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных (пещеристых тел) в ответ на сексуальную стимуляцию и возникновение эрекции.

Лечение.Лекарственная терапия ЭД включает препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил), обладающие наибольшим эффектом. Механизм действия: не оказывая прямого расслабляющего действия на кавернозные тела, препараты усиливают при сексуальном возбуждении релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ. Препараты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; жирная пища уменьшает всасывание силденафила (виагра), варденафила (Левитра), не влияет на всасывание тадалафила (Сиалис). Варденафил превосходит другие препараты по скорости достижения максимальной концентрации в крови (в среднем через 30—40 мин), чем обеспечивает возможность быстрой готовности к проведению полового акта. В течение первых 25 мин после приема препарата у каждого второго мужчины с ЭД возникает эрекция, достаточная для проведения полового акта. Клинический эффект тадалафила в силу более длительного периода полувыведения продолжается в течение 36 ч у многих пациентов, что позволяет выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, но чаще возникает миалгия в результате депонирования крови в мышцах. Побочные эффекты терапии: головная боль, приливы, диспепсия, заложенность в носу (силденафил и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже диспепсию и миалгии; силденафил – преходящие нарушения цветового зрения). По влиянию на центральную гемодинамику ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты, обладают небольшим гипотензивным эффектом, который потенцируется нитратами, поэтому прием органических нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5, их используют не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности II ФК (II функциональный класс стенокардии), неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД меньше 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертонии, в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта. Обычно терапию начинают с малой дозы. Нарушения цветового восприятия могут быть причиной отказа от терапии силденафилом у водителей автотранспорта, одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 мин до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил. При психогенной ЭД показана эффективность Энериона (сальбутиамина), который потенцирует центральную серотонинергическую активность, восстанавливает либидо, устраняет эректильную дисфункцию.

ЖСД констатирована более чем у трети американских женщин, ведущих половую жизнь. Женская сексуальная реакция включает либидо, возбуждение, оргазм, удовлетворение. Пониженное сексуальное желание встречается у 30% сексуально активных женщин. К снижению полового влечения могут приводить различные эмоциональные факторы, гормональная недостаточность, эндокринопатия, беременность, лактация, прием гормональных контрацептивов.

Отвращение к половой жизни – стремление избежать полового контакта с сексуальным партнером, приводящее к дистрессу – психологической проблеме, связанной с сексуальным насилием.

Расстройство полового возбуждения – невозможность достичь или поддержать сексуальное возбуждение, которая может сопровождаться недостаточным увлажнением (кровенаполнением) половых органов и (или) отсутствием других соматических проявлений (10—20% женщин). Оно может ощущаться как на психологическом, так и на соматическом уровне и, кроме недостаточного кровенаполнения, включает снижение чувствительности клитора и половых губ, недостаточность релаксации гладкой мускулатуры влагалища.

Расстройство оргазма – невозможность достижения сексуального удовлетворения при наличии адекватной сексуальной стимуляции и возбуждения, встречается у 10—15% сексуально активных женщин, может быть первичным или вторичным.

Боль при сексуальной активности.

Диспареуния – постоянная или периодическая боль в половых органах во время полового акта. Результат вестибулита, атрофии влагалища, может иметь психологическую или физиологическую основу.

Вагинизм – постоянный или периодический непроизвольный спазм передней трети влагалища в ответ на попытку пенетрации. Выделяют генерализованный вагинизм, возникающий в любой ситуации, и ситуационный.

Болевой синдром вне полового акта – постоянная или периодически повторяющаяся боль в половых органах при некоитальной сексуальной стимуляции, причинами которой являются генитальная травма, эндометриоз, воспалительный процесс в половых органах.

Этиология.Нарушение кровообращения. Синдромы клиторальной и вагинальной сосудистой недостаточности связаны со снижением генитального кровотока в связи с атеросклерозом подвздошно-подчревного сосудистого русла, в результате чего возникает сухость влагалища и диспареуния; в тканях клитора снижается доля гладкомышечных элементов кавернозной ткани, происходит ее замещение фиброзной соединительной тканью. Данные процессы препятствуют нормальной релаксации и дилатации во время сексуальной стимуляции. Нарушению кровообращения способствует сниженный уровень эстрогенов во время менопаузы. Неврологические нарушения: повреждения спинного мозга, поражения центральной и периферической нервной системы (сахарный диабет). Эндокринные нарушения: нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, хирургическая или медикаментозная кастрация, менопауза, преждевременное нарушение функции яичников, гормональная контрацепция. При дефиците эстрогенов или тестостерона снижается сексуальное влечение, появляется сухость влагалища и недостаточность сексуального возбуждения. Снижение уровня эстрогенов вызывает значительное ухудшение кровотока в кавернозной ткани клитора, влагалища, уретры. Дефицит андрогенов у женщин вызывает общее недомогание, потерю энергии, снижение объема костной ткани. Тестостерон является также основным предшественником эстрогенов. Мышечные нарушения. Мышцы тазового дна участвуют в осуществлении женской сексуальной функции. Произвольные сокращения мембраны промежности вызывают и усиливают сексуальное возбуждение и оргазм. При гипертонусе этих мышц вызывает вагинизм, гипотонус – коитальную аноргазмию. Психогенные причины. К ЖСД приводят депрессия, психологические и поведенческие расстройства, неприязненные отношения с партнером.