О. Осипова - Урология: конспект лекций

Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:

1) недеструктивную (инфильтративную);

2) начальную деструкцию (папиллит, небольшая каверна);

3) ограниченную деструкцию (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);

4) субтотальную или тотальную деструкцию (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).

Лечение.Варианты:

1) исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;

2) больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомии, кавернэктомии, резекции почки – различного типа операции восстановления проходимости мочеточника);

3) обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства – резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;

4) нефрэктомия, нефроуретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;

5) пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей – реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазид + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4—6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8—12 месяцев непрерывного лечения. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктуры мочеточника). Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3-х лет), санаторному лечению, если нет противопоказаний (хронической почечной недостаточности, мочевых свищей, недержания мочи, сочетания мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активных проявлений туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза). Критерии излечения туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины.

Прогнозпри раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.

Профилактика.Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Необходимо проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидация.

Туберкулез полового члена – редкое заболевание.

Этиология.Гематогенный путь распространения туберкулезной инфекции.

Клиника.Появление бугорков на головке полового члена, которые сливаются в крупные пузырьки, превращаются в язвы, легко кровоточат, пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены.

Диагностика.Диагноз труден ввиду большого внешнего сходства между туберкулезом и раком полового члена. Заподозрить туберкулез позволяют следующие его признаки: изъязвление на открытой поверхности головки члена, тогда как рак чаще развивается при фимозе и в области венечной борозды, множественность изъязвлений, длительность течения, спонтанные ремиссии, заживление одних язв и образование других. Важен туберкулезный анамнез, полезно проведение туберкулиновых проб. Основную роль в распознавании туберкулеза полового члена играет биопсия.

Лечение.Лечение преимущественно консервативное. Специфическая противотуберкулезная химиотерапия в большинстве случаев приводит к выздоровлению.

Туберкулез мочевого пузыря начинается в области устья мочеточника с образованием глубоких язв.

Этиология.В результате лимфогенного заноса туберкулезной инфекции в мочевой пузырь на его слизистой оболочке появляются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, изъязвления, рубцы на месте их образования.

Клиника.Основной симптом – дизурия разной интенсивности. Мочеиспускание учащенное, болезненное, сопровождается терминальной гематурией. Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, стенки его утолщаются, замещаются рубцовой тканью. Пораженная туберкулезом почка к этому моменту может превратиться в изолированный пионефротический мешок либо в обызвествленный орган. Возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс на стороне здоровой почки, что проявляется болью в области почки на высоте позыва на мочеиспускание. Акт мочеиспускания бывает двухэтапным (вначале опорожняется мочевой пузырь, а затем – расширенные полости почки и мочеточник). Прогрессирует хроническая почечная недостаточность.

Диагностика.Цистоскопия: туберкулезные бугорки, язвы и рубцовые изменения слизистой оболочки, расположенные преимущественно в области устья мочеточника более пораженной почки, и цистография: деформированные контуры сморщенного мочевого пузыря, скошенность одной из его боковых стенок, уменьшение объема, нередко с признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение.Специфическая химиотерапия проводится одновременно с лечением туберкулеза почки и мочеточника. При рубцово-сморщенном мочевом пузыре прибегают к его кишечной пластике.