Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

При работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждения расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и прямую кишку, а также мочевой пузырь).

Для этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Любой тяж, представляющийся соединительнотканным, может оказаться в этих условиях (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в связи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.

Удаление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинная липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. Удаление злокачественных опухолей, исходящих из органа, производится по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. Так, нефрэктомия при раке включает в себя удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вания на значительном протяжении нижней полой вены и аорты, что предъявляет дополнительные требования к технике ассистирования. Удаление надпочечника требует обеспечения последовательной перевязки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. При феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щадящим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.

К операциям по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.

Неотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производят в основном при травмах, тромбоэмболиях и разрыве аневризмы. Среди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболия верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.

Операции при травмах забрюшинных сосудов.При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной

полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.

Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;

- осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;

- обеспечение вскрытия заднего листка брюшины над гематомой; при продолжающемся артериальном кровотечении - прижатие брюшной аорты к позвоночнику, в первую очередь выше гематомы, при венозном - прижатие нижней полой вены или подвздошных сосудов, в первую очередь ниже гематомы; помощь хирургу при извлечении сгустков и обнаружении поврежденного сосуда;

- дальнейшие действия ассистента зависят от характера обнаруженного повреждения; при кровотечении из второстепенных ветвей их перевязывают; при повреждении магистральных стволов, питающих органы, накладывают сосудистый шов либо (при невозможности это сделать) перевязывают, а затем удаляют орган (например, почку) или оценивают его жизнеспособность и принимают решение о необходимости и объеме резекции (например, кишки); при ранении аорты и нижней полой или воротной вены (которая, строго говоря, не является забрюшинным сосудом) накладывают сосудистый шов; при ранении подвздошных артерий (общей и наружной) прибегают к их перевязке только в крайних случаях, абсолютно исключающих по состоянию пострадавшего зашивание или аутове-нозную пластику; на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый шов только в том случае, если это не утяжелит состояние пострадавшего, а при наличии даже относительных противопоказаний - ее перевязывают; перевязка общей и наружной подвздошных вен допустима, но весьма нежелательна; перевязка воротной вены и нижней полой вены является актом отчаяния; перевязка аорты позволяет закончить операцию и снять пострадавшего со стола; предшествовавшая травме облитерация периферических отделов поврежденных артериальных сосудов при хорошо развитых коллатералях улучшает прогноз в случае их вынужденной перевязки;

- перевязку сосуда производят выше и ниже места повреждения; разошедшиеся концы захватывают зажимами соответствующего размера; при подведении зажимов под непересеченный сосуд ассистент придавливает место повреждения; при наложении сосудистого шва на сосуд выше и ниже места повреждения накладывают эластические сосудистые зажимы или проводят тонкие резиновые трубочки-держалки, перекрывающие кровоток; ассистент держит зажимы и при наложении кругового шва сближает с их помощью концы сосуда до наложения швов-держалок, предотвращая при этом ротацию сосуда вокруг оси; при наложении бокового шва ассистент с помощью зажимов поворачивает сосуд так, чтобы место повреждения было в поле зрения хирурга; ротацию сосуда при наложении кругового шва на заднюю часть его стенки ассистент осуществляет с помощью нитей-держалок, проведя одну из них под сосуд на противоположную сторону, зажимы при этом следуют за сосудом, либо их перенакладывают; при необходимости перекрыть кровоток без зажимов ассистент подтягивает резиновые держалки; если концы поврежденного сосуда размозжены, то их освежают;

- перед наложением сосудистого шва ассистент на короткое время отпускает зажимы или держалки, чтобы удалить током крови тромбы из просвета сосуда; если при этом тромбы не удаляются, особенно из периферического отрезка, то их извлекают с помощью баллонного зонда Фоггарти либо узким инструментом (окончатыми щипцами для конкрементов, ложкой для желчных протоков и др.);