Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Преходящее и не принимающее характера патологического процесса воспаление сопутствует любому хирургическому вмешательству. Воспалительные инфильтраты как осложнение операции возникают либо вследствие хирургической инфекции, либо в результате операционной травмы. Меры профилактики инфекции, а также повреждения органов и тканей, приведенные выше, являются, в свою очередь, мерами, предупреждающими развитие воспалительных инфильтратов. Другим условием образования инфильтратов является недостаточная санация брюшной полости в случае исходного ее загрязнения либо при скоплениях неудаленного экссудата. Вызывают образование инфильтратов инородные тела, в том числе шовный материал. Обеспечение хирургу условий для тщательной санации брюшной полости и соблюдение всех элементов асептического выполнения операции являются задачей ассистента по предупреждению развития инфильтратов. Следует отметить, что склонность к образованию инфильтратов различна у разных людей; это связано с индивидуальными особенностями реактивности их организма.

Также является индивидуальной тенденция к развитию внутрибрюшинных спаек после операции. Тем не менее существуют общеизвестные причины, которые могут привести к образованию послеоперационных спаек у предрасположенных к этому людей. В основном к развитию спаек после воспалительного процесса приводят те же причины, которые влекут за собой само воспаление. Этим определяются в целом и меры по профилактике спаечного процесса. Специфическими причинами образования спаек считают:

- асептическое воспаление серозного покрова;

- попадание в брюшную полость талька с перчаток;

- попадание на серозные оболочки йода и йодсодержащих препаратов;

- высыхание серозного покрова эвентрированных в ходе операции органов (как уже говорилось, ассистент должен обязательно укрыть извлеченные из брюшной полости петли кишечника теплыми влажными салфетками или операционным бельем);

- механическое повреждение серозного покрова, в том числе и микротравмы, ведущие к слущиванию мезотелия (в связи с этим обращение с серозным покровом должно быть предельно осторожным);

- засыпание в брюшную полость сухих антибиотиков. Насильственное удаление с поверхности органов плотно

лежащих фибринозных налетов при перитоните также способствует последующему формированию сращений. К такому мероприятию прибегать при санации брюшной полости не следует. Знание этих причин необходимо для грамотного ассистирования.

Не будем рассматривать интоксикацию, зависящую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. Остановимся на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. При этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикация" только комплекс разнообразных неблагоприятных последствий проникновения в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипуляций. Не будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Не будем также касаться таких видов интоксикации, которые неизбежно связаны с особенностями данного оперативного вмешательства (например, после наложения прямого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособия.

Определив таким образом интоксикацию, остановимся на непосредственных ее причинах. Эти причины можно разделить на 2 группы - связанные с наличием локализованного источника интоксикации и связанные с формированием нового источника интоксикации.

Интоксикация при наличии локализованного ее источникавозникает при разрушении защитных барьеров и создании условий для генерализации процесса. Такими условиями являются:

- открытые зияющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;

- восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);

- попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.

Чисто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, являются повышение давления в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".

Интоксикация при наличии локализованного ее источника генерализуется при перечисленных условиях, наиболее часто в следующих ситуациях:

- при вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или грануляционный барьер;

- при попадании гноя, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;

- при деторзии заворота кишки или узла.

Задача ассистента по профилактике интоксикации в этих случаях аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развития разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. Вопрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. Обычно перед этим производят пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.

Ассистент должен всячески избегать таких манипуляций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".

Интоксикация, связанная с формированием нового ее источникав результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Наиболее частые из них следующие:

- попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей для промывания брюшной полости ассистент должен лично убедиться в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относится к использованию новокаина или спирта для всякого рода интраоперационных блокад и анестезии);

- проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейся в брюшную полость (для предотвращения этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведения реинфузии и обеспечивает хирургу условия для тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно выявить повреждения органов, могущие послужить источником инфицирования излившейся крови);