Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Ключевым моментом наложения "терминального" свища является формирование "окна" в брюшной стенке. Окно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. Его или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. При выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное - правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещения крючками. При использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждения. Далее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. Он также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемлялась в брюшно-сте-иочном канале.

Перед выведением наружу пересеченный конец кишки удобнее всего прошить с помощью аппарата УКЛ или УО (перевязать крепкой лигатурой или же зашить обвивным швом) и вскрыть просвет после зашивания брюшной полости либо отсрочить эту меру на более длительный период. При необходимости в этот конец кишки может быть введена трубка, фиксируемая кисетным швом.

Задачи ассистента при выполнении наружного этапа операции (формирование губовидного свища или свища на уровне кожи либо оставление свободного конца кишки без подшивания краев) тривиальны и не требуют специального описания.

Боковая колостомия.Наложение такого свища на противобрыжеечный край подвижных отделов ободочной кишки либо на купол слепой кишки также лучше производить не через обычный линейный разрез, а через "окно" в брюшной стенке, чем и определяется техника ассистирования на этом этапе операции. Главная задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности подшить выведенную кишку по всей ее окружности послойно к тканям брюшной стенки. Такое подшивание должно гарантировать герметичность линии шва, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к коже для защиты клетчатки от нагноения чревато реальной опасностью затекания кишечного содержимого в живот и даже ускользания всей кишечной петли со свищом в брюшную полость и не должно применяться.

При выведении кишечной петли ассистент должен обеспечить ее извлечение и подтягивание в такой мере, чтобы на швы, фиксирующие ее к брюшной стенке, не ложилась большая нагрузка, чтобы кишка не погружалась под уровень кожи и не слишком пролабировала наружу.

В зависимости от того, с трубкой или без нее выводится петля, предполагается ли в последующем введение в нее трубки или подшивание краев свища к коже либо простое рассечение кишечной стенки, ассистент дозирует степень выведения кишки и оставление свободных участков на поверхности кожи для последующих внебрюшинных манипуляций. При всех условиях он должен следить за тем, чтобы выведенный участок располагался как можно дальше от брыжеечного края кишки.

Наложение двуствольного искусственного противоестественного заднего прохода. Для того чтобы такой двуствольный кишечный свищ не ущемлялся в брюшной стенке, также целесообразно если не создание "окна", то хотя бы крестообразное рассечение апоневроза, а при необходимости - и пересечение мышц. Задачи ассистента на этом этапе сводятся к послойному расширению раны по ходу разреза брюшной стенки.

Далее ассистент берет двумя руками выведенный наружу участок толстой кишки и хорошо расправляет его, не ротируя при этом брыжейку, чтобы хирург, увидев "на просвет" архитектонику сосудов, мог найти безопасное место вблизи брыжеечного края кишки для проведения трубки (рис. 80). После того как оператор проделает в этом месте с помощью кровоостанавливающего зажима отверстие и проведет зажим через брыжейку, ассистент подает в конец зажима трубку, которую хирург протягивает на себя. Подтягивая петлю кишки за оба конца трубки, ассистент обеспечивает хирургу возможность наложить швы между приводящим и отводящим ее участками под трубкой без натяжения. Удерживая таким же образом кишку за оба конца трубки одной рукой и отодвигая последовательно края раны по окружности выведенной петли другой рукой, ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательно и послойно подшить кишку к брюшной стенке на необходимом уровне. Особенное внимание ассистент должен обратить на возможные складки в стенке толстой кишки, жировые привески и жировую клетчатку вблизи брыжеечного края, а также на то, чтобы область межкишечных серо-серозных швов не отходила от края разреза брюшной стенки. Все эти опасные участки для создания герметичной линии шва должны быть тщательно расправлены ассистентом и подшиты к коже.

80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки

Если свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частичная мобилизация с пересечением желудочно-ободочной связки и отделением большого сальника.

При правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформируясь и не деформируя переднюю стенку выведенной кишки. Чтобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подвязывает ее к несрезанным концам кожных швов.

Внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. Прежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представляет собой самостоятельную операцию (резекция петли, несущей свищ, наложение "анастомоза 3/4", не считая наложения внутрибрюшинных обходных анастомозов для выключения свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что является ключевым этапом вмешательства. Иссечение может производиться с окружающими, иногда патологически измененными тканями, а также и по границе кишки и кожи. Ему могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. В начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. При подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпаяны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. Выделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймляющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. Иногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.