Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Из всего многообразия операций, производимых при заболеваниях и повреждениях печени и желчевыводящих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечения, здесь приводятся только наиболее частые вмешательства, типичные для общехирургического стационара. Планируя же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. Замечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказывается в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистирования.

Эта простая операция может оказаться спасительной при деструктивном холецистите у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяет удалить желчный пузырь. Холеци-стостомию производят также для временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Наложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыря и к протокам, а дно пузыря, который, как правило, увеличен, располагается вблизи брюшной стенки и нередко выпячивает ее изнутри. Эти

обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);

87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.

- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;

- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;

- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;

- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;

- при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;

- при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;

- если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;

- при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;

- при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;

- при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);

- при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;

- при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;

- если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;

88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.

89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.

- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;

- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.

Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.

Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.

После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее: