Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;

- отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;

- обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;

- обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;

- эвакуация содержимого абсцесса;

- помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;

- при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;

- при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;

- фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.

Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.

Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:

- оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;

- при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;

- обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);

- подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;

- оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;

- разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;

- удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;

- при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;

- совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;

- аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;

- если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;

- если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;

- если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;

- ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;

- при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;

- при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;

- перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.

Типичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонняя геми-гепатэктомия являются специализированными гепатохирургическими операциями, выполняемыми в плановом порядке. Хирургу общего профиля обычно приходится иметь дело с атипичными (краевыми) резекциями печени и в отдельных случаях с удалением левой ее доли. Эти операции выполняются как при травме, так и при опухолях - при единичных метастазах вблизи края печени, при прорастании рака желчного пузыря в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализациях паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.

Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.

Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.

Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.