Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.

Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.

Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.

Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.

Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.

Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.

Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.

При панкреатоцистогастростомии:

- помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;

- после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза "бок в бок" (рис. 98);

98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.

- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;

- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;

- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.

При панкреатоцистоеюностомии:

- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;

- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;

- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;

- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.

Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем: