А.П.Ромоданов - НЕЙРОХИРУРГИЯ

ноз подтверждается исчезновением боли во время приступа при смазывании корня языка или небной миндалины на пораженной стороне 5 % раствором кокаина.

Лечение вначале консервативное, как при невралгиях других нервов. Смазывание слизистой оболочки корня языка, небной миндалины и зева 10 % раствором новокаина приводит к прекращению приступов на непродолжительный период. В упорных и тяжелых случаях невралгии прибегают к хирургическому методу - перерезке языкоглоточного нерва. Производят трепанацию задней черепной ямки, вскрывают твердую оболочку, шпателем осторожно отводят полушарие мозжечка в медиальную сторону, обнажают мостомозжечковый угол и IX, X, XI черепные нервы. Осторожно разъединяют паутинную оболочку, выделяют и пересекают языкоглоточ-ный нерв.

Затылочная невралгиянаблюдается при поражении нервов, берущих начало от сегментов Ci-Civ: большого затылочного нерва, иннервирующего кожу затылка и темени; малого затылочного нерва-кожу наружной части затылка; большого ушного нерва-околоушную область и область сосцевидного отростка; надключичных нервов, иннервирующих кожу надключичной области. Чаще боль локализуется по ходу большого затылочного нерва, возникает приступами самопроизвольно или под воздействием движения головой, кашля. Между приступами часто отмечается тупая боль. Болевые точки определяются посередине между сосцевидным отростком и I шейным позвонком. В зоне иннервации пораженных ветвей возможна гиперестезия.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения и блокад показана перерезка пораженного нерва или резекция его на протяжении нескольких сантиметров.

Каузалгия- тяжелый болевой синдром, возникающий при частичном повреждении периферических нервов, особенно в результате огнестрельного ранения. Чаще всего каузалгия наблюдается при поражении срединного и седалищного нервов, что объясняется, по-видимому, наличием в них большого количества вегетативных волокон.

Каузалгия развивается быстро, через несколько дней после травмы и очень трудно поддается лечению. Клиническая картина характеризуется жестокой, жгучей болью в области иннервации поврежденного нерва, иррадиирующей по всей конечности. Движение, прикосновение, яркий свет, волнение, неожиданный громкий звук - все это обостряет боль, которая становится невыносимой. Крайне неприятно для больного даже легкое прикосновение к коже сухой рукой или каким-либо предметом и, наоборот, боль уменьшается при обкладывании поврежденной конечности мокрыми холодными полотенцами - симптом гигромании. При каузалгии наблюдаются резко выраженные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства, распространяющиеся за пределы иннервации пораженного нерва, особенно они выражены в дистальных отделах конечности. Характерным для каузалгии является наклонность к генерализации в результате распространения раздражения по сегментарному аппарату спинного мозга, а также постепенного вовлечения симпатического ствола и таламо-кортикальных механизмов.

Лечение. Консервативное лечение показано при сдавлении и ушибе нерва, кровоизлиянии в него, других травматических повреждениях, не сопровождающихся нарушением анатомической целости. Из лекарственных средств назначают анальгетики, нейролептики, анти-гистаминные препараты, периодически, при сильно выраженном болевом синдроме - наркотические средства. Весьма эффективны новокаиновые блокады (местные, футлярные, проводниковые). В остром периоде и особенно при явлениях воспаления в ране показаны антибактериальная терапия, лучше всего антибиотиками, физиотерапевтические процедуры. В случаях анатомического повреждения нерва или выраженного сдавления проводят хирургическое вмешательство, желательно в более ранней стадии заболевания, пока каузалгический синдром нестоек.

В начале заболевания производят более простые операции на поврежденных нервах, в случае отсутствия эффекта - более сложные - на симпатической части нервной системы. Первой и самой простой операцией при частичном повреждении нерва и сдавлении его рубцами является невролиз. При отсутствии эффекта, а также при грубых изменениях в стволе нерва показана резекция поврежденного участка нерва с последующим сшиванием его концов. Если оперативное вмешательство на стволе нерва не дало эффекта и боль продолжается, показаны операции на симпатической части нервной системы

в виде удаления соответствующих узлов (симпатэктомия) или пересечения их соединительных ветвей. При каузалгии верхней конечности показано удаление II и III грудных узлов, а в области нижних конечностей II-IV поясничных узлов на стороне боли. В диагностических целях симпатэктомии предшествует проведение новокаиновой блокады соответствующих симпатических узлов. При временном аналгезирующем эффекте блокады (10- 20 мл 1 % раствора новокаина) ставят вопрос о симпатэктомии. Следует отметить, что иногда новокаиновая блокада, проведенная повторно, может способствовать исчезновению каузалгии без оперативного вмешательства.

Ампутационная больчаще всего встречается после ампутации нижних конечностей. Причиной может быть образование невром в концах отсеченных нервов, сдав-ление концов нервных стволов рубцами, экзостозы, остеофиты культи. Боль возникает через различные сроки после ампутации. Обычно боль локализуется в культе, резко усиливается при прикосновении в отдельных точках, нередко больной не позволяет прикоснуться к коже культи, не может носить протез.

В начале лечения проводят новокаиновые блокады, иногда с этиловым спиртом. Хирургическим путем удаляют неврому, иссекают рубцы культи, особенно вокруг сосудисто-нервных пучков. Нередко приходится прибегать к реампутации, которая, как и другие операции, не всегда приводит к желаемым результатам.

Фантомная боль-ложное ощущение наличия ампутированной конечности. Больной без конечности долгие годы ощущает ее, чувствует, как двигаются пальцы, испытывает боль в ране, послужившей причиной ампутации, зуд, прикосновение. Боль вызывается постоянным раздражением нервных окончаний в культе, которые включают корковые механизмы, обусловливающие представление схемы тела. Иногда фантомные ощущения сочетаются с болевым синдромом. Боль по характеру разнообразная: жгучая, стреляющая, режущая, рвущая, колющая, ноющая. В периоды обострения боль становится невыносимой. В настоящее время фантомную боль рассматривают не столько как следствие раздражения нервов культи, сколько как результат перераздражения болевых центров головного мозга. Периферическое раздражение играет роль пускового механизма.