Марина Дрангой - Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

Предположить крупную массу плода возможно еще в женской консультации и подтвердить это предположение может ультразвуковое исследование. Кесарево сечение в обязательном порядке проводится у беременных с крупным плодом при наличии тазового предлежания плода, рубца на матке, анатомически узкого таза (любой степени сужения), при перенашивании беременности, хронической гипоксии плода или других причинах (в том число со стороны матери).

Сочетанными можно назвать такую совокупность показаний, при которой выделить какое-либо показание как главное для выбора оперативного метода родоразрешения невозможно. Общее показание к операции может состоять из двух, трех и более равнозначных показаний. Примером может послужить следующая ситуация: возраст женщины старше 30 лет, анатомически узкий таз I степени сужения и крупный плод. Как следует из всего вышеперечисленного, отдельно любое из них не является абсолютным показанием в отдельности, а вместе взятые, они являются достаточно серьезным показанием к кесареву сечению. В результате выделение какого-либо одного главного показания просто не имеет смысла. Другое дело, когда одно из показаний по своей значимости настолько преобладает над остальными, что они перестают иметь какое-либо значение. Примером такой ситуации может послужить наличие у беременной женщины полного предлежания плаценты и тазового предлежания плода, где показанием к операции кесарева сечения будет конечно же полное предлежание плода, а тазовое предлежание в расчет приниматься не будет.

Также возможно и сочетание показаний в интересах плода, их достаточно много – слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, перенашивание беременности, возраст женщины старше 35 лет, крупный плод, наличие в прошлом абортов, выкидышей или родов с осложнениями (воспалением матки и др.), тазовое предлежание плода, наличие поздних гестозов различной степени тяжести, переднеголовное вставление, сахарный диабет и многие другие.

В современном акушерстве за последние 10 лет отмечается изменение структуры показаний к операции кесарева сечения. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В настоящее время в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются; возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией, рубец на матке, тазовое предлежание, аномальное течение родовой деятельности, фетоплацентарная недостаточность, анатомически и клинически узкий таз, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, тяжелые формы гестоза. Из этих данных видно, что около 64 % всех операций осуществляется по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода.

Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения не существует. Это связано с серьезностью причин, обусловливающих выбор операции кесарева сечения. Возможные противопоказания, как правило, связаны с риском развития гнойно-септических осложнений в послеоперационный период. Однако в некоторых случаях противопоказанием проведения кесарева сечения является внутриутробная гибель, глубокая недоношенность (при которой плод нежизнеспособен), уродство плода, выраженная и длительная гипоксия плода, когда нельзя исключить мертворождение или гибель новорожденного. Такая тактика оправдана с точки зрения рационального подхода к возможным инфекционно-септическим осложнениям (воспаление матки, придатков, а в дальнейшем перитонит – гнойное воспаление брюшины), так как мертвый плод является источником инфекции.

К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений можно отнести следующие.

1. наличие острого или хронического очага инфекции организме беременной женщины (хронический пиелонефрит, воспаление придатков, кариозные зубы, заболевания дыхательных путей, холецистит и другие);

2. все заболевания внутренних органов женщины и осложнения беременности, вызывающие нарушения микроциркуляции крови (анемии, гипертоническая и гипотоническая болезни, поздние гестозы и другие);

3. все иммунодефицитные состояния (ВИЧ, снижение иммунитета под воздействием токсичных лекарственных препаратов и т. п.);

4. длительность безводного периода свыше 6 ч;

5. длительность родов более 12 ч;

6. частые влагалищные мануальные и инструментальные исследования, и манипуляции;

7. патологическая и своевременно не восполненная кровопотеря;

8. высокий риск инфицирования, связанный с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в родильном доме;

9. Корпоральный разрез на матке (поперек мышечных волокон матки).

При абсолютных показаниях со стороны матери, даже при наличии инфекционного процесса, возможно проведение абдоминального родоразрешения. В таких случаях объем операции расширяется до удаления матки для предупреждения развития генерализованного гнойного воспаления в брюшной полости – перитонита. Возможно применение других техник выполнения операции кесарева сечения – кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости или экстраперитонеальное кесарево сечение, при которых значительно ниже риск развития гнойно-септических осложнений.

В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто применяется общая анестезия – эндотрахеальный наркоз.

Как правило, первое, чем анестезиолог совместно с акушером-гинекологом руководствуется в выборе анестезии – это причина (показание) для проведения операции кесарева сечения, особенно важно, какая патология превалирует – со стороны матери или плода, либо они равны по тяжести и взаимно дополняют друг друга.

Обеспечить обезболивание операции кесарева сечения – непростая задача. В этом процессе можно выделить 4 момента, которые выполняются при плановой и запланированной операции кесарева сечения:

1) предоперационное обследование,

2) премедикация (введение улучшающих и успокаивающих препаратов накануне и перед операцией),

3) выбор анестезии – общая или местная,

4) послеоперационный период.

Премедикация – предоперационная медикаментозная подготовка, направленная на предупреждение осложнений во время операции и наркоза и лечение резко выраженных патологических изменений в организме (нарушение свертывающей системы крови и других ее показателей, ухудшение течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и т. п.).

Особого внимания требуют женщины с возможным и или начавшимся кровотечением, им необходимо проведение восполнения циркулирующей крови кровезаменителями (реополиглюкин, гемодез и т. п.) и нормализация процессов свертывания крови. При некоторых патологических состояниях в процессе подготовки к операции необходимо немедленно снять родовую деятельность (угрожающий разрыв матки, чрезмерная родовая деятельность и острая гипоксия плода, выпадение пуповины и т. п.). Применяется терапия направленная на ликвидацию гипоксии плода, одним из самых доступных методов профилактики и терапии острой гипоксии плода является предоперационная оксикенация (ингаляция увлажненного кислорода). Многолетние наблюдения показывают, что рациональная предоперационная подготовка, профилактика и терапия гипоксии плода повышают сопротивляемость организма матери и плода неблагоприятным воздействиям акушерской патологии и заболеваниям внутренних органов матери и влиянию применяемых при анестезиологии наркотических средств.