Андрей Дмитриевский - СПИД: приговор отменяется

Поскольку диагностика пневмоцистной пневмонии основана на выявлении возбудителя в мокроте и жидкости, полученном при бронхоальвеолярном лаваже, а кашель при этом заболевании обычно непродуктивный, рекомендуется стимулировать отхождение мокроты. Отсутствие возбудителя в мокроте не исключает пневмоцистную пневмонию. Биопсию проводят редко, поскольку в 90-95% случаев диагноз удается поставить при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Лечение. Назначают ТМП/СМК в/в или внутрь или пентамидин в/в в течение 2-3 нед. При среднетяжелом течении (pаO2 не превышает 70 мм рт. ст.) дополнительно назначают кортикостероиды : преднизон , 40 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5-7 сут, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе в/в. Дозу кортикостероидов затем постепенно снижают в течение 3 нед ( табл. 19.6 ). При непереносимости сульфаниламидов взрослым назначают дапсон , 100 мг/внутрь, в комбинации с триметопримом , 15 мг/кг/сут внутрь, или примахин в комбинации с клиндамицином , или атоваквон , 750 мг внутрь 3 раза в сутки. Атоваквон не столь эффективен, как ТМП/СМК, но менее токсичен. Атоваквон принимают во время еды, так как жирная пища улучшает его всасывание.

Другой способ лечения пневмоцистистной пневмонии заключается в применении триметрексата в комбинации с фолиевой кислотой . Триметрексат менее эффективен, чем ТМП/СМК, поскольку он ингибирует дигидрофолатредуктазу, не влияя на активность дигидроптероатсинтетазы, а ТМП/СМК угнетает активность обоих ферментов. Эффективность триметрексата повышается при его назначении в комбинации с другими антимикробными средствами, например дапсоном .

ТМП/СМК и пентамидин вызывают побочные эффекты 25-80% больных. При применении этих препаратов чаще всего отмечаются лихорадка , сыпь , лейкопения , гепатит , нарушение функции почек . Кроме того, у 2-5% больных пентамедин вызывает нарушение обмена глюкозы (как гипогликемию , так и гипергликемию ) и острый панкреатит . У больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возникает гемолиз при применении дапсона .

Профилактика. В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония рецидивирует в течение года у 25-60% больных. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях:

- при пневмоцистной пневмонии в анамнезе;

- если число лимфоцитов CD4 меньше 200 (мкл в степени -1), или составляет менее 20% от общего числа Т-лимфоцитов;

- при лихорадке и кандидозе рта , если число лимфоцитов CD4 меньше 300-350 (мкл в степени -1).

Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии - ТМП/СМК . При его непереносимости назначают пентамидин в аэрозоле, 1 раз в месяц ( табл. 19.7 ). Рецидивы пневмоцистной пневмонии при профилактическом применении пентамидина возникают в течение года у 20% больных (по сравнению с 4-5% - при применении ТМП/СМК). Кроме того, при использовании пентамидина чаще отмечаются бронхоспазм , поражение верхушек легких , внелегочная инфекция и пневмоторакс , обусловленный субплевральными очагами пневмонии. Изредка наблюдаются гипогликемия , гипергликемия и острый панкреатит .

Комментарий академика В. В. Покровского к данной статье, опубликованный в том же номере газеты.

Кровь без красных кровяных телец.

Термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг.

Прим. верстальщика:

Лейкоз — клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы. К лейкозам относится обширная группа таких заболеваний, различных по своей этиологии. При лейкозах злокачественный клон происходит из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга.

В быту распространено неправильное название «рак крови».

Течение

При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно развиваются различные варианты цитопений — анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.

Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах — печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками — инфаркты, язвенно-некротические осложнения.

Идея вирусной нагрузки при диагностике ВИЧ-инфекции была подкреплена залпом научных статей. В этих исследованиях пытались измерить эту нагрузку на данный момент времени, после чего пациенту назначались антивирусные препараты. Предположительно эти лекарства предотвращали репликацию ВИЧ, и соответственно вирусная нагрузка должна была снижаться. В течение нескольких дней оставшиеся «в живых» вирусы якобы мутируют в устойчивую к лекарствам форму, и затем вирусная нагрузка возвращается на уровень, наблюдаемый перед лечением. Применив математическую формулу к этой динамике, расчетным путем определяли интенсивность репликации вируса.

Так родилась идея о том, что миллионы копий ВИЧ якобы появляются каждый день, инфицируя миллионы Т4-клеток, которые, правда, пополняются, но за несколько лет под натиском ВИЧ иммунная система ослабевает и в конце концов вирус побеждает.

Прим. верстальщика:

Вирусная нагрузка – понятие, которое используется для описания числа вирусных частич в крови. Чем больше вирусных частиц в крови тем быстрее снижается количество CD4–лимфоцитов, иммунных клеток, ответственных за сдержание прогрессирования ВИЧ-инфекции, и соответственно повышается риск развития симптомов болезни в ближайщие несколько лет.

Результат вирусной нагрузки отражает количество копий вирусной РНК (рибонуклеиновой кислоты) в миллилитре крови.

В настоящее время используются несколько методик определения вирусной нагрузки, незначительно отличающихся друг от друга по способу проведения теста. Все тесты равнозначно надежны, если уровень вирусных частиц в крови высок, на среднем или низком уровне. Однако каждый в отдельности тест отличается по чувствительности в определении наименьшего количества вирусных частиц близких к неопределяемому. Наименьшим определяемым количеством вирусных частиц для большинства тестов являются 50 копий в миллилитре. Количество вируса ниже этой границы называется неопределяемым уровнем. Данное понятие не означает отсутсвие вируса в крови, просто количество вирусных частиц может быть на любом уровне между 1 и 49 копий в миллилитре.