А. Дроздов - Детская хирургия

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит). У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации.

Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.

От локализации первичного внедрения (уровня образования головки вагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;

2) инвагинация подвздошно-ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку. При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки;

3) слепо-ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;

4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;

5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Клиническая картина острой инвагинациизависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации.Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3–7 мин), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5—10, иногда 15–20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.

По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.

Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинацииимеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резкие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10–20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение болей.

Клиническая картина толстокишечной инвагинации.Внедрение толстой кишки в тонкую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации.

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота.

При осмотре больного всегда удается прощупать инвагинат, который локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить головку инвагината.

Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в установлении диагноза инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости). Более ценные данные для диагностики инвагинации дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточнения вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения.

Дифференциальный диагноз.Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна– Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Для абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни.