Виктор Самохвалов - Психиатрия

Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З. Фрейд описал синдром «крысиного человека» как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у пациента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1).

Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).

Терапия

Антидепрессанты, особенно трициклические, в частности, мелипрамин, тетрациклические (миансерин, мапротилин (людиомил), антиконвульсанты, в частности карбамазепин, парадоксальная интенция в сфере поведенческой терапии, психоанализ, при тяжелых навязчивостях — ЭСТ.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы, то есть важно учитывать индивидуальную, часто особую уязвимость.

Острая реакция на стресс (F43.0).

Этиология

Сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких). В момент стресса возникает фиксация на таких механизмах защиты, как экстремальная идентификация, вытеснение. В результате возможны изменения сознания, нарушения восприятия и поведения.

Клиника

Оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых. После утраты близких в результате землетрясений отмечается убежденность в том, что погибшие на самом деле живы, бегство от места трагедии, поведение с чертами инфантильности (пуэрилизм), застывание у места трагедии и отказ его покинуть. Подобные же реакции возникают при внезапной смерти близкого.

Клинический пример: Пациентка К, 32 лет. В период паводка на реке гуляла с 6-летним сыном рядом с берегом, неожиданно на ее глазах он упал и утонул. После того, как она увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая, смотрела в пространство и стереотипно произносила его имя. Уверяла, что он ушел и скоро вернется, говорила с ним. Бегала вдоль берега и звала его, бормотала что-то, отказывалась покинуть берег уже после того, как тело сына было увезено. Первый день госпитализации отказывалась ложиться в постель и говорила, что сын вот-вот вернется, отлучился на минутку.

Терапия

Транквилизаторы, например диазепам в дозе до 20 мг, антидепрессанты, терапия сном, гештальт-терапия, групповая и семейная терапия.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Этиология

Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме).

Клиника

Переживание травмы вновь и вновь во сне, мыслях и бодрствующем состоянии, при этом в воображении картина травмы может быть предметной и живой. Характерна эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Отсутствие удовольствия от жизни и ее проявлений (ангедония).

Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.

Терапия

Антидепрессанты, снотворные, при необходимости антипсихотики. Групповая и семейная психотерапия.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44).

Расстройства, которые выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела — с другой. Старое название — конверсионная истерия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение числа расстройств характерно для периода войн и конфликтов или природных катастроф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста.

Этиология

В происхождении расстройств играют роль биологические, психологические и социальные факторы:

а) биологические факторы включают значение наследственности и конституциональные особенности личности. Имеют значение перенесенные заболевания, чаще расстройства приходятся на кризисные периоды, возраст препубертата и пубертата, а также на климактерический период;

б) к психологическим факторам относятся демонстративные черты в преморбиде, перенесенные в детстве психические травмы и лишения, повышенная внушаемость и сексуальные дисгармонии супружеской пары. Кроме того, психология диссоциативных расстройств включает механизм условной приятности и желательности симптома — личность получает благодаря своей болезни какой-либо выигрыш. Таким образом, симптом способствует, например, удержанию рядом объекта любви;

в) к социальным факторам относится диссоциированное воспитание, включающее противоречивые требования матери и отца к ребенку, также стремление личности к рентной установке.

Дифференциальная диагностика

Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может быть источником неспецифического стимула для развития диссоциативного расстройства.

Диссоциативная амнезия (F44.0).

Этиология

Эмоциональные травмы, психологические конфликты. Разрушение сознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.