Виктор Самохвалов - Психиатрия

Патографический метод представляет собой комплексное описание личности, с акцентом на проявления у нее психопатологических особенностей. Патографическое описание предполагает использование таких материалов, как особенности творчества, автобиографии, дневники, отчеты и воспоминания современников, генеалогические данные. Столь обширные данные можно получить не всегда. Поэтому наиболее полны патографии замечательных личностей, в частности, достаточно подробно описаны они у А.С. Пушкина, Н.В. Гоголя, Петра Первого, императрицы Елизаветы, Ван Гога, Гельдерлина и Гете, Гойи и Чюрлениса, Врубеля и Наполеона, а также многих других. Не случайно в психиатрии считается, что описание и самоописание психопатологических состояний одного гения может дать больше, чем описание сотни пациентов. Патографические описания обычно носят ретроспективный характер, поэтому учитывают характер эпохи и ее толерантность к аномальному поведению. Патографические описания имеют и большой этический смысл, поскольку позволяют пациентам понять, что они не одиноки в своих страданиях.

Историогенетический подход позволяет понять причины меняющегося отношения к проявлениям аномального поведения с позиции динамики культуры. Хотя наше актуальное поведение и проявления психических расстройств реализуются в настоящее время, они часто повторяются в той же форме, что и много поколений назад; в другом случае возникают совершенно новые формы расстройств, к которым трудно подобрать аналоги. Например, динамика диссоциативных расстройств была практически исчерпана к середине XX века, в контексте искусства появилась практика «шизоанализа», как некой новой реальности расщепления под воздействием культуры. Возникли совершенно новые явления зависимости от компьютерных игр и синдромы «сгорания». Тем не менее распространенность основных «больших» психозов остается неизменной, хотя их клиническое выражение постоянно трансформируется культурой.

Герменевтика — наука об истолковании. Психологическая герменевтика занимается истолкованием переживаний, а психиатрическая — психопатологических переживаний. Всякое переживание вне зависимости от его нормативности может быть истолковано множеством способов, например, исходя из его биологии, культурального контекста, адаптивности, метафоричности, текстуально и т. д. Кроме того, следует истолковывать не только то, что фиксирует психиатр, но и тот материал, который фактически представляет пациент, например, его высказывания. Между двумя этими истолкованиями может быть значительное расхождение. Например, истолкование психиатром психического состояния пациента соответствует умеренному депрессивному эпизоду. Фактическое описание и истолкование пациентом своего состояния выглядит следующим образом. «После того, что произошло, жизнь кажется мне бессмысленной». Углубление врачом в вопрос о том, что произошло и что понимает пациент под «смыслом жизни», будет неоднозначным, поскольку он не просто должен оценить адекватность «произошедшего», но и сравнить «смысл жизни» пациента с теми смыслами существования, которые существуют в данной культуре.

Психиатрическая герменевтика позволяет соединить объяснение психиатром переживания самому пациенту с попыткой проникновения в переживание, то есть его пониманием. Для этих целей необходимо использовать данные всех вышеперечисленных интерпретаций.

Последовательная, герменевтическая работа с символом позволяет прояснить его смысл как для пациента, сновидящего, фантазирующего или страдающего, так и для аналитика или врача. Предполагается, что всякий символ может быть интерпретирован исходя из контекста, семантик следующих кругов:

а) биологического, включающего эволюционный и этологический смысл символа и его аналогии в филогенезе, онтогенезе,

б) культурологического, подразумевающего поиск аналогов символа в истории в пределах конкретного этноса или универсальных аналогов, обнаруженных при кросскультуральном сравнении, лингвистическом анализе,

в) психоаналитического, включающего типичные фрейдовские, юнгианские, эриксонианские символы,

г) психологического, опирающегося на конкретные индивидуальные психологические факты и переживания,

д) интерперсонального, связанного с окружением индивидуума, которое может «имплантировать» свои символы в переживания.

Конечно, это не единственные круги толкования, поскольку следует также включать теологическое и аллегорическое толкование символа.

Нередко смысл символов перекрывается, совпадает или противоположен в разных контекстах, но это может быть связано не с ошибочной интерпретацией, а с реальными, например культурологическими проблемами. При интерпретации также следует учитывать многозначность каждого символа и заключенный в каждом смысле иногда амбивалентный смысл.

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств, соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60 % отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.