Дмитрий Атрощенков - Энциклопедия клинической кардиологии

Н. М. Мухарлямов и соавт. (1981), разделив пролабирование по времени возникновения выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия, выделили раннее, позднее и голосистолическое ПМК, а по выраженности выбухания выделили три степени:

1) I – от 3 до 6 мм;

2) II – от 6 до 9 мм;

3) более 9 мм.

Подобное деление дает не только качественную, но и количественную характеристику ПМК.

Ангиокардиография. Ангиокардиографические критерии ПМК детально описаны рядом исследователей (Мухарлямов Н. М. и др., 1979; Матвеева Л. С., Петровский П. Ф., 1981). Левая вентрикулография считается наиболее надежным и точным методом диагностики ПМК. Однако умеренное выбухание при эхокардиографическом исследовании выявляется чаще, чем при вентрикулографии. Поэтому левая вентрикулография в большинстве случаев дополняет клинические и эхокардиографические данные и имеет ведущее диагностическое значение лишь в некоторых случаях ПМК.

Ангиографическое исследование показано лишь в следующих случаях:

1) наличие факторов риска болезней сердца и сосудов;

2) выраженная боль в области сердца (при ИБС);

3) ПМК с выраженной регургитацией;

4) необходимость дифференциальной диагностики ПМК с ревматической или склеротической недостаточностью митрального клапана;

5) ПМК с гипертрофической миокардиопатией;

6) наличие ПМК в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки;

наличие афонической («немой») ПМК.

Пролабирование передней створки митрального клапана на вентрикулограмме в правой косой позиции характеризуется как передневерхний горб («симптом горба») и является важным ангиографическим признаком ПМК. Другие ангиографические симптомы, свидетельствующие о наличии пролабирования передней створки, проявляются в виде временной диссоциации между пролабирующими створками или отдельными фестонами; расщепления, предполагающего прерывистость контура между провисающими створками; увеличения ангиографической плотности выпячивания по сравнению с латеральным выпячиванием.

Ангиографическая диагностика пролабирования задней створки митрального клапана является самой сложной. Это связано с тем, что задняя створка представлена тремя фестонами: большим, средним и двумя маленькими – переднелатеральным и заднемедиальным. При вентрикулографии в правой косой позиции пролабирование заднемедиального фестона определяется как овальное выпячивание с тонкими структурами в виде «языка» или большого пальца. Пролабирование среднего фестона формирует центральное выпячивание в левое предсердие. В левой косой позиции выбухающая задняя створка на вентрикулограмме выглядит как нерегулярная выпуклость на нижнем сегменте митрального кольца шарообразной формы – «симптом воздушного шара».

Пролабирование обеих створок митрального клапана в правой косой позиции характеризуется выраженной регургитацией в систоле. Выбухающие створки напоминают конусообразную тень («пирожок в профиль»). В левой передней косой проекции при пролабировании обеих створок левый желудочек и митральный клапан напоминают ступню с четырьмя пальцами, направленную к левому предсердию.

Первичное и вторичное ПМК могут иметь разнообразное течение: бессимптомное, легкое, средней тяжести и тяжелое. Идиопатическое ПМК в большинстве случаев протекает благоприятно, характерно легкое течение заболевания. Недостаточность кровообращения, как правило, не возникает, так как компенсация обеспечивается за счет мощного левого желудочка. Течение вторичного ПМК зависит от течения основного заболевания. В некоторых случаях ПМК может усугубить или осложнить течение основного заболевания (например, инфаркт миокарда).

Серьезные осложнения развиваются у 15 % больных, преимущественно у больных с голосистолическим шумом, реже – при изолированном мезосистолическом щелчке; причем у мужчин чаще, чем у женщин. К тяжелым осложнениям ПМК относятся инфекционный эндокардит, спонтанный разрыв хорд, прогрессирующая митральная регургитация, тромбоэмболии, аритмии сердца и внезапная смерть.

Прогноз. Больные с ПМК длительное время сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Прогноз ухудшается при осложнениях, длительном течении и ПМК, возникшем в детском возрасте.

К настоящему времени нет единых установок по лечению и профилактике ПМК. Это объясняется рядом причин, основной из которых является отсутствие единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания. Полиэтиологичность и различный патогенез обязывают лечащего врача строго индивидуально проводить комплексную терапию больных с первичным и вторичным ПМК.

Основные принципы индивидуальной терапии при ПМК:

1) нормализовать психоэмоциональный статус;

2) ликвидировать или ослабить основные патологические симптомы;

3) предупредить развитие миокардиальной и гемодинамической не достаточности;

4) фармакологическая коррекция аритмий сердца.

Целесообразно начинать лечение с освоения больным элементов аутотренинга, психотерапии в сочетании с применением седативных и психотропных препаратов (валериана, пустырник, седуксен, реланиум, мепробамат и др.). Одновременно следует проводить общеукрепляющую терапию: адаптогены – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, пантокрин; физиотерапию (гальванический воротник по Щербаку, д'Арсонваль, массаж, циркулярный душ, радоновые, хвойные, бромные, кислородные ванны и др.). Поскольку состояние тревоги и аффективной напряженности, характерные для ПМК, сопряжены с избыточным высвобождением адреналина, то необходимо использовать блокаторы B-адренергических рецепторов – пропранолол или его аналоги (анаприлин, обзидан) и др.

Вторым этапом в комплексной терапии является ликвидация и предупреждение метаболической недостаточности миокарда. Наиболее эффективными препаратами для регуляции нарушенного метаболизма являются оротат калия, АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, витамины, ретаболил.

В комплексной терапии больных с ПМК особое место занимает лечение аритмий сердца. Несмотря на высокую частоту их возникновения, в большинстве случаев нарушения ритма и проводимости носят доброкачественный характер и нередко протекают бессимптомно. Однако у части больных наблюдаются сложные, рецидивирующие и опасные для жизни аритмии, требующие активного вмешательства.

Антиаритмическая терапия зависит от точности основного диагноза (первичное или вторичное ПМК), понимания электрофизиологических основ нарушения ритма и знания механизма действия лекарственных средств. Антиаритмические препараты I группы – хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид, этмозин и калий оказывают положительный терапевтический эффект при тяжелых желудочковых аритмиях у больных с ПМК. Препаратом выбора может стать одно из этих антяарнтмических средств в сочетании с пропранололом.