Асклепий Хворый - Как бороться с врачами. В помощь практикующему больному

Модель демонстрирует, что при описанных правилах приема в элитную группу (когда отбор производит начальник), через некоторое время, после многократных шагов по отбору членов группы и замене ее руководителя на одного из членов группы (а это процесс естественный), и сама группа, и ее «шеф» деградируют неудержимо. Даже если изначально все члены группы и ее начальник были выдающимися, преданными декларируемым целям личностями, через некоторое время группа будет состоять из их полных антиподов, т. е. худших из худших.

А. Ефимов приводит классический, на мой взгляд, пример воздействия способа формирования элиты на ее судьбу. Монашеский орден францисканцев был основан Франциском Ассизским как орден аскетов-подвижников, чтобы вести работу по поддержанию веры среди бедняков. Но через некоторое время после смерти своего основателя орден, оставив идею нищенствования, превратился в банкира католической церкви!

Мне же вспоминается другой пример из истории, а именно трансформация Мальтийского ордена госпитальеров, первоначально ставившего целью оказание медицинской помощи раненым и больным, во влиятельнейшую военно-политическую организацию. Надеюсь, что наша медицина до этого не дойдет.

Мы уже знаем, что объективных критериев оценки качества работы врача в медицинской системе не существует. Больные могли бы, конечно, рассказать о своих лечащих врачах более, чем кто-либо другой. Но они-то как раз полностью отстранены от оценки врача. Отстранены от оценки и его коллеги по работе. Таким образом, именно описанная выше модель «претендент — рекомендатель» работает в здравоохранении «на полную катушку». А это значит, что за долгие годы существования медицины как государственной системы врачебные элиты трансформировались в клики.

«Клика» — понятие из математической теории игр. Это группа участников игры с общими интересами, чьи связи между собой явно не заданы. Противоположность «клики» — «коалиция»: группа с ясными, формально заданными связями. Любое иерархически устроенное руководство должно выглядеть как коалиция благодаря жестко заданным формальным связям. Но в деградирующих элитах идут два процесса — ухудшение моральных и деловых качеств и укрепление личной взаимозависимости. Так в медицине теряют свое значение связи и личные качества, существующие для обеспечения лечебного процесса, и усиливаются связи и личные качества, способствующие удовлетворению личных интересов.

Если из элитной группы в первую очередь выбывают лучшие, то система является системой с отрицательной обратной связью. В этом случае группа деградирует очень быстро. Но именно отрицательная обратная связь имеет место при существующей кадровой политике в медицине. Начальник-рекомендатель (на первом этапе — лучший представитель группы) идет на повышение, а его место занимает один из подчиненных.

Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.

Если это так, то сравнение многими больными медицинского сообщества с мафиозным кланом отнюдь не выглядит сильной натяжкой.

Нарисованная картина будет выглядеть однобоко, если не сказать о том, что существуют и элитные группы с положительной обратной связью. Такие примеры можно найти в спорте. Из сборной команды, как правило, всегда первыми выбывают наихудшие. А в спорте с фиксируемым результатом эталоном является зачетный показатель. При этом формирование элиты практически никогда не связано с родством, преданностью тренеру и т. п.

Блестящее подтверждение точности упомянутых математических моделей можно проиллюстрировать известным всем футбольным фанатам событием именно из области спорта. Модели доказывают, что чем выше относительный уровень качества удаляемого из элитной группы члена, тем быстрее она деградирует. А теперь вспомните, как ударила по киевскому футбольному клубу «Динамо» «продажа» его безусловного лидера А. Шевченко в итальянский «Милан». Руководство клуба ожидало, что команда станет играть хуже, но даже представить не могло — насколько.

В завершение темы элит постараюсь ответить на, возможна, возникший у вас вопрос: «А как же тогда объяснить то, что в верхи медицинской иерархии попали такие прекрасные люди и выдающиеся врачи, как, например, Н. Амосов или А. Шалимов?» Теория и здесь дает ответ.

Во-первых, в работе любой динамической системы могут быть сбои. Не исключено, что именно «сбоями» и объясняются случаи «прорыва» уважаемых академиков в верхние уровни элиты.

Во-вторых, что более вероятно, здесь сыграл роль фактор так называемой «прополки». «Прополкой» А. Ефимов назвал изъятие из элитной группы ее членов по каким-то критериям. При прополке могут изыматься как наихудшие, так и наилучшие элементы. Пример с А. Шевченко — типичный случай прополки по последнему варианту, а увольнение с работы, к примеру, прогульщика и пьяницы — по первому. Оказывается, могут существовать периоды в развитии элит, когда прополка становится решающим фактором в их формировании. Так, во время войны, как это ни кощунственно звучит на первый взгляд, происходит естественный процесс отсева худших руководителей. Именно по этой причине СССР получал после войн (и Гражданской и Отечественной) молодых талантливых маршалов, министров, директоров. Когда угроза Отечеству исчезает, главным формирующим фактором вновь становится личная преданность — элита пропалывается наоборот.

Если теперь мы обратимся к фактам из личной биографии Н. Амосова и А. Шалимова, то узнаем, что они оба начали свою медицинскую карьеру незадолго до начала Великой Отечественной войны, оба в годы военного лихолетья получили громадный практический опыт. Стремительный карьерный рост обоих начался именно после войны, что как раз и объясняется тем, что во главе медицинской элиты всех уровней в то время оказались действительно хорошие руководители, отбиравшие, в свою очередь, хорошие кадры. Но минули мирные десятилетия, Н. Амосов недавно ушел из жизни, А. Шалимов давно перешагнул пенсионный возраст, а новых фигур такого же масштаба на горизонте не наблюдается. Все просто — для хороших врачей «эскалаторы карьеры» остановились.

Когда-то выдающийся педагог и воспитатель А. С. Макаренко главным своим воспитательным принципом сделал такой: «в коллективе, для коллектива, через коллектив». И это не случайно, т. к. социальной психологии давно известно огромное влияние коллектива на формирование личности. Именно благодаря этому принципу А. Макаренко удавалось перевоспитывать развращенных улицей беспризорников в приличных людей.