Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей

Рис. 4.6.Передний вывих атланта после незначительной травмы у ребенка 9 лет на фоне порока развития позвоночника «зубовидная кость». ADI>SAC. Позвоночный канал резко сужен. ADI + зубовидный отросток занимают резервное пространство для спинного мозга – правило Still нарушено

Отсутствие лордоза у детей до 16 лет (рис. 4.8)

Закладка шейного лордоза, как и остальных сагиттальных изгибов позвоночника, происходит во внутриутробном периоде. Возрастной рентгенологической нормы для детей не существует.

Рис. 4.7.Трансоральная рентгенограмма здорового ребенка 4 лет. Вертикальными линиями ограничены видимые края суставных площадок CI и CII. Стрелкой указано отдельное ядро окостенения верхушки зубовидного отростка, расположенное в седловидной выемке основной части эпистрофея

Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и чаще всего рассматривается как признак болевой контрактуры.

Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в среднешейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14 % здоровых детей с 8 до 16 лет [7]. Делая заключение необходимо учитывать особенности укладки (рис 4.8 В)!

Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо произвести рентгенограмму с разгибанием, на которой в случае нормы лордоз восстановится.

Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток (рис. 4.9)

Наблюдается у 20 % детей от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием [6]. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка.

Расширение интерспинального расстояния CI–CII (рис. 4.10)

Расстояние между остистыми отростками – показатель целостности связочного аппарата в шее, и в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого [5, 6, 7]. У детей это расстояние может резко увеличиваться между CI–CII, что является обычной рентгенологической находкой в норме [5, 7].

А

Б

В

Рис. 4.8.Отсутствие лордоза у детей до 16 лет А – нормальный лордоз у подростка 14 лет.

Б – боковая рентгенограмма здорового ребенка 9 лет. Прямой сагиттальный профиль. Вариант нормы.

В – пологое кифозирование на уровне CII–CV у ребенка 6 лет. Снимок сделан лежа – видна поверхность стола, и голова наклонена вперед. Сагиттальный профиль связан с особенностью укладки

Рис. 4.9.Феномен захождения передний дуги атланта над зубовидным отростком на боковой рентгенограмме здорового ребенка 3 лет

Рис. 4.11.Расширение ретрофарингеального пространства в области взрывного перелома тела CV у ребенка 15 лет (указано стрелкой)

Рис. 4.10.Широкое интерспинальное расстояние CI–CII на рентгенограмме шейного отдела позвоночникам у здорового ребенка 6 лет

Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство) – показатель кровоизлияния или отека в результате травмы (рис. 4.11).

Тень до 6 мм у детей на уровне CIII вариант нормы. Для снятия подозрения на травму необходимо повторить снимок на вдохе при разгибании шеи [7].

1. Jones E. T. Fractures of the spine / E. T. Jones, R. T. Loder, R. N. Hensinger //

Fractures in children / eds. C. A. Rockwood Jr. [et al.]. – Philadelphia, 1996. – P. 1023–1061.

2. Henrys P. Clinical review of cervical spine injuries in children / P. Henrys, D. L. Lyne, C. Lifton, G. Salciccioli // Clin. Orthop. – 1977. – N 129. – P. 172–176.

3. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General concepts, normal anatomy, radiographic evaluation / W. A. Bonadio // Am. J. Emerg. Med. – 1993. – Vol. 11. – P. 158–165.

4. Campbell’s Operative Orthopedics, 11th Edition / ed. by S. Canale, J. Beaty. – 2008. – 5512 p.

5. Lustrin E. S. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma / E. S. Lustrin [et al.] // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23. – P. 539–560.

6. Swischuk L. Imaging of the Cervical Spine in Children. – Springer, 2004. – 141 p.

7. The Cervical Spine, 4th Edition / ed. by C. R. Clark. – Lippincott Williams and Wilkins, 2004. – 1250 p

Самой важной задачей хирурга при обследовании детей с острой кривошеей было исключение травмы, деструктивных процессов, манифестации пороков и истинных атланто-аксиальных ротационных подвывихов. Мы диагностировали в группе больных, поступавших с рабочим диагнозом «острая кривошея» взрывной перелом CV, атланто-аксиальный передний вывих на фоне зубовидной кости и 9 атланто-аксиальных ротационных подвывихов. У остальных 196 человек причина острой кривошеи оставалась неизвестна. Поставив задачу выяснить эту причину, мы обнаружили два новых состояния, которые обозначили как «унковертебральный клин» и аномалия тропизма CII–CIII.

Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз – подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев.

Во-первых, у пациентов преобладает боковая установка головы и более выражены ограничения боковых наклонов. Ротация ограничена в меньшей степени, и ее можно воспроизвести, используя специальный тест.

Во-вторых, временной разрыв между началом болей и травмой или вообще отсутствие травматического воздействия плохо согласуется с механической (подвывих) природой страдания.

В-третьих, обращает на себя внимание, сезонная зависимость возникновения данной патологии. Помимо сезонности имеются периоды, когда частота обратившихся резко возрастает, и существуют промежутки, когда их практически нет. Возможно, это дни резкой перемены метеорологической обстановки.