Леонид Рудницкий - Глаукома и катаракта: лечение и профилактика

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Использование дренажей может вызвать осложнения. К ним относятся:

• длительная послеоперационная гипотония;

• мелкая передняя камера;

• макулярный отек;

• увеит [8];

• отек роговицы;

• отторжение имплантата;

• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантодренаж – клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления. Его преимущество – в отсутствии выраженной гипотонии.

Наиболее распространенными являются дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза из коллагена и гидрогелей, а также губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Антиглаукоматозные дренажи, предложенные Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket, обычно рекомендуют больным, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими (проникающими) вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находится на различных стадиях разработки.

Лазерное лечение глаукомы направлено на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной жидкости в глазу. В хирургии этой болезни лазерное излучение стали широко использовать, начиная с 70-х годов XX века. Сейчас чаще всего применяют аргоновые (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм). Их действие основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).

Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика. У них есть как свои преимущества, так и свои недостатки.

Преимущества:

• восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям;

• не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);

• операция может быть проведена в амбулаторных условиях;

• минимальный период реабилитации;

• отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;

• невысокая стоимость.

Недостатки:

• ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;

• возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;

• возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;

• образование синехий в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).

Лазерная иридэктомия (иридотомия)заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Лазерную иридэктомию проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.

Операцию делают под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, ксилокаина, инокаина и других). Ее можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах.

В отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке или оно вскоре закрывается из-за формирования синехий или отложения пигмента. В связи с этим может потребоваться повторное вмешательство.

Несмотря на разнообразие методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, золотым стандартом является аргонлазерная трабекулопластика. Она была предложена в 1979 году. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 4001200 мВт, экспозиция 0,1 с). При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа. Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза.

Аргонлазерная трабекулопластика получила наибольшее распространение в основном благодаря своей эффективности. Исследования показали, что проведение только такой операции дает лучший эффект, чем назначение гипотензивных препаратов. Пяти летней компенсации внутриглазного давления удается достигнуть в 50 %, десятилетней – в 30 % случаев. Вместе с тем эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для нее ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пригментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.