Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

По-видимому, не имеет смысла доказывать, что сопорозное и коматозное опьянения — острые симптоматические психозы. То же самое касается как интоксикационных, так и абстинентных делириев — это, несомненно, синдромы помрачения сознания и, значит, острые симптоматические психозы. Естественно, мы исключаем такие химерические понятия, как «систематизированный делирий», «делирий без делирия», т. е. без помрачения сознания. По нашему мнению, они относятся совсем к другому классу расстройств. Описание легчайших этапных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях было бы неполным, если бы мы не упомянули, что в их структуре, как правило, наблюдаются самые разнообразные эквиваленты эпилептических припадков. В качество примера можно привести абстиненцию, в рамках которой нередко наблюдается компульсивное влечение к наркотику и оно носит характер пароксизмальности (пароксизм патологического влечения). Впрочем, мы легко можем выявить тики, миоклонии, сноговорения, повторяющиеся сновидения, и т. д., да и сама дисфория в какой-то мере — эквивалент пароксизма.

В наркологической клинике любой врач вслед за абстиненцией наблюдает и лечит ближайший постабстинентный период. Его длительность и тяжесть зависит от многих моментов (вид наркотика, длительность и злокачественность предшествовавшего «запоя», стадии заболевания и т. д.). Хорошо известно, что у любого больного, страдающего наркоманией, длительное время сохраняется, как минимум, астения, они демонстрируют психопатоподобное поведение и анозогнозию. Но прежде чем мы перейдем к психопатологическому анализу постабстинентного периода, позвольте напомнить клинику так называемого подострого симптоматического психоза. Для его обозначения существует большое количество синонимов: протрагированные симптоматические психозы, эндоформные реакции, переходные синдромы Вика. Известно, что переходные синдромы возникают в случаях немассивной, но длительно действующей экзогенной вредности. Длительность реакций от одной недели до нескольких месяцев, В соматической клинике появление подострого симптоматического психоза указывает на резкое утяжеление основного заболевания или на неадекватно подобранную терапию.

В литературе очень редко и вскользь упоминается возможность возникновения переходных синдромов вслед за перенесенным острым симптоматическим психозом, как остаточных явлений перенесенной тяжелой патологии мозга. Чем длительное и глубже у больного было помрачение сознания, тем тяжелее и длительнее будет восстановительный период в виде подострого симптоматического психоза.

Из чисто дидактических соображений мы опишем переходные синдромы последовательно от самого лёгкого варианта до наиболее его тяжелых форм. Хотя в жизни, в клинике такой четкой последовательности смены синдромов вы, может быть, не увидите, более того, очень часто придется наблюдать смешанные состояния, усложняющие психопатологическую картину.

Наиболее легким переходным синдромом следует признать так называемую гиперестетическую слабость. Из самого названия следует, что в основе ее лежит астения с преобладанием в симптомокомплексе снижения порога восприятия. Это приводит к крайней чувствительности по отношению к физиогенным и эмоциогенным воздействиям, а ответная реакция выражается в повышенной эмоциональности и быстрой её истощаемости. У одних может преобладать эмоциональная лабильность, у других — повышенная эксплозивность. Но и тот, и другой тип реакции быстро истощаемы. Две формы реагирования говорят о естественной дихотомии: гиперстения — гипостения. На фоне гиперестетической слабости кажутся вполне естественными некоторое замедление и быстрая истощаемость идеаторных процессов. То же касается и мнезиса, но они пока носят чисто функциональный и зависимый от астении характер. В итоге мы имеем легкие интеллектуально-мнестические расстройства, выраженную астению, эмоциональные нарушения. Эти признаки остаются на достаточно продолжительное время после перенесенного острого симптоматического психоза.

Следующая, более тяжёлая форма переходных синдромов, по большей части, выступает в виде «органической депрессии» (синоним — «сложная депрессия»). Как и в предыдущих формах реакций, основой остаются выраженная астения, гиперестезии, отчетливое замедление идеаторных процессов. Обычно мы видим выраженную ипохондрическую кататимность мышления. Как и при эндогенной депрессии, у больных есть субъективное ощущение ухудшения памяти; но в отличие от первой, эти ощущения подтверждаются объективными исследованиями. Кроме того, в этом состоянии у больных можно зарегистрировать эквиваленты эпилептических припадков, на этом моменте многочисленные исследователи почему-то не акцентируют внимание. Возможно, это связано с тем, что эти пароксизмы субъективно мало беспокоят самих больных.

Все по тому же закону дихотомии, органической депрессии противостоит маниоформный синдром. Сам термин указывает на то, что это состояние лишь по внешним признакам напоминает гипоманию. Эта похожесть касается только повышенного фона настроения и легкой моторной расторможенности. Больные беспечны, веселы, подвижны. Внимательно присмотревшись, легко убедиться, что повышенный фон настроения их никак не обусловлен внешними обстоятельствами и обстановкой, не веселит окружающих, как это бывает при истинной мании, и носит характер некоторой застойности (брадипсихия?). Что касается физической расторможенности, то внимательный исследователь легко убедится в её быстрой истощаемости. Т. е. наличествует астенический симптомокомплекс без сколько-нибудь выраженного критического отношения больных к этому факту. В нарушении мышления мы видим не только легкую утрату ситуационного контроля, но и замедленность, и примитивность суждений, отсутствие критики к своему состоянию. Наши пациенты очень легко дают множество обещаний, но не выполняют их, и это отнюдь не лживость, по большой части, они просто о них забывают. Этот факт легко подтвердить примитивнейшими объективными исследованиями памяти. Обращает на себя внимание резкое обеднение речи, исчезновение из лексикона прилагательных, причастных и деепричастных оборотов (не первые ли это признаки функциональной амнестической афазии?). Как и в органической депрессии, в маниоформном синдроме при тщательном исследовании можно найти всё те же эквиваленты эпилептических припадков, но жалоб на них, естественно, не услышишь. Таким образом, в маниоформном синдроме, если построить признаки по степени тяжести значимости, обнаруживаются интеллектуально-мнестические расстройства, эквиваленты эпилептических пароксизмов, астения, эмоциональные нарушения.