Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

На конечной стадии белой горячки вся симптоматика значительно утяжеляется. Признаки помраченного сознания настолько отчетливы, что временами появляется аутопсихическая дезориентировка. Сохраняются, хотя и несколько стереотипизируются истинные галлюцинации. Как мы уже отмечали, преобладают зрительные и тактильные расстройства восприятия, последние нередко провоцируют появление карфологии (обирание). На конечной стадии белой горячки почти всегда выявляются, а иногда и превалируют в клинической картине псевдореминисценции или конфабуляции. Некоторые не очень опытные врачи принимают их за проявления бреда, забывая о том, что бреда в делирии не может быть по определению — мешает выраженная инкогеренция мышления. В этот период болезни поражает наблюдателя совершенно необыкновенная внушаемость больных, легко реализуются симптомы Ашафенбургера и Рейнхарда. Больные легко «заражаются» лежащими рядом пациентами. Стоит кому-то из них выкрикнуть какое-либо слово, как делиранты начинают его повторять и, если в палате лежат несколько подобных больных, то мы услышим дружное скандирование.

На заключительной стадии белой горячки больные периодически впадают то в акинетический, то в гиперкинетический сопор. При этом появляются симптомы карфологии, наблюдается оппозиционная гипертония мышц, движения приобретают атетозо- и хореоподобный характер. Иногда симпатоадреналовый синдром сменяется кратковременным вагоинсулярным. Патологические неврологические симптомы обогащаются оральными автоматизмами, хватательным рефлексом. Ещё сохраняется симптом пробуждаемости, но вызвать его уже достаточно сложно.

В классическом варианте белая горячка длится от двух до четырех дней. Это не значит, что делирий не ундулирует. Обычно днём отмечается значительное послабление симптоматики, иногда вплоть до гиперестетической слабости с тем, что бы ночью состояние больного вновь утяжелилось. Выход из белой горячки может быть самым разнообразным. При утяжелении состояния возможны и эпилептический припадок, и переход делирия в гиперкинетический сопор (профессиональный, мусситирующий или бормочущий делирий). В самых тяжелых случаях возможна кома с последующей агонией и летальным исходом. Однако в настоящее время такой вариант исхода встречается все реже благодаря успешному современному лечению. Чаще выход из делирия критический: сон — гиперестетическая слабость достаточной продолжительности — один из переходных синдромов Вика. Однако возможны и крайне неблагоприятные варианты выхода из белой горячки и в Корсаковский психоз, и в болезнь Гайе Вернике. В любом варианте выхода из делирия будут отмечаться признаки органического психосиндрома большей или меньшей тяжести.

Далеко не всегда клиническая картина белой горячки развивается именно в такой последовательности. Описанный синдромокинез демонстрирует классический вариант делирия; носит, если хотите, характер дидактической схемы. На практике чаще наблюдаются лишь первая и вторая стадии болезни. Иногда выпадают отдельные признаки: например, отсутствует галлюцинаторная составляющая или выпадают псевдореминисценции и конфабуляции. Постоянными и обязательными остаются признаки помраченного сознания: отрешенность, дезориентировка, расстройство мышления и памяти. Наконец, возможен обратный синдромокинез, наиболее тяжелый. В этом случае белая горячка начинается с эпилептиформного синдрома, вслед за которым возможна сразу третья стадия делирия и быстрый переход её в гиперкинетический сопор (бормочущий, мусситирующий делирий). Лечение в подобных случаях представляет большие трудности.

Нельзя не остановиться на различных вариантах делирия. Гипногагический и абортивный делирии представляют собой лишь начальную стадию белой горячки.

«Солнечный делирий» представляет вариант делирия, протекающего с отчетливо повышенным фоном настроения (эйфорией). Другая трактовка этого состояния: делирий без всех признаков помрачения сознания, — по нашему мнению совершенно не приемлема. Так же мы относимся и к терминам «делирий без делирия» или «ориентированный делирий». Вызывает большие сомнения описанный в литературе так называемый «систематизированный делирий». Да, в рамках белой горячки возможны фрагменты галлюцинаторного бреда, но именно фрагменты в виде быстро сменяющих друг друга мерцающих бредовых идей. В условиях инкогеренции мышления, присущей белой горячке, бредообразование просто невозможно, тем более систематизированное.

«Делирий с психическими автоматизмами» возможен, как нам представляется, на начальной стадии белой горячки у больных, страдающих шизофренией.

Весьма сомнителен и термин «протрагированный делирий». Любой затянувшийся делирий чреват летальным исходом, в лучшем случае выходом в тяжелую деменцию. Не имеем ли мы дело с болезнью Гайе Вернике при подобной картине «делирия»?

Некоторые практикующие врачи наблюдали больных, перенёсших десять и более белых горячек (персестирующий делирий). Случай, надо сказать, достаточно редкий, при этом всегда возникает сомнение в правильном определении нозологической принадлежности, особенно, если у пациента остаются сохранными интеллектуально-мнестические способности личности.

Вызывает возражение и так называемое делириозно-онейроидное помрачение сознания. Делирий сопровождается инкогеренцией мышления, онейроид — фантастическим бредом. Делирий демонстрирует фиксационную амнезию, онейроид — полностью сохраняет память. Делирий полон симптомами гипервнушаемости, онейроид — всегда негативистичен. Смешения столь разных состояний просто невозможно. Мы можем иметь дело только с последовательным переходом состояний: онейроид переходит в делирий, а он, в свою очередь, в аменцию (сопор). Но подобная картина наблюдается не при белой горячке, а в рамках фебрильной шизофрении, не имеющей никакого отношения к алкоголизму. Правильнее было бы подобный синдромокинез называть онейроидно-делириозным помрачением сознания.

Впрочем, наиболее частой диагностической ошибкой надо признать алкогольный галлюциноз. Мы уже упоминали, что в начальной стадии делирия может наблюдаться слуховой галлюциноз, а все признаки помрачённого сознания выражены не слишком отчётливо и могут оказаться вне внимания врача. Если бы белая горячка и галлюциноз не требовали различной терапии, цена ошибки была бы не столь значимой, и потому в сомнительных случаях следует начинать лечить делирий, а дальнейшая клиническая картина покажет, насколько верным было принятое решение. Дело в том, что галлюциноз требует нейролептической терапии, которая при делирии абсолютно противопоказана. В то же время патогенетическая терапия делирия не принесёт никакого вреда больному галлюцинозом.