Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Больная выписалась вполне здоровой 4 января 1882 г. Известно, что она еще дважды родила, чувствует себя хорошо; ест обычную пищу.

Читая теперь № 3 «Berliner klinische Wochenschrift» за 1882 г. и размышляя через 72 года над этой первой резекцией желудка при каллезпой язве, глубоко пенетрировавшей в поджелудочную железу, конечно, радуешься тому, что при первой пробе в столь трудном случае не получилось несчастного исхода. Невольно думается, что предшествовавшие собственные эксперименты Ридигера на собаках и работа Вэра (Wehr), проведенная на 19 собаках по поручению и под личным руководством Ридигера, позволили надлежащим образом освоить важные технические детали желудочно-дуоденальных соустий.

Но, естественно, возникает также вопрос: почему Ридигер не предпочел сделать простую гастроэнтеростомию, которая была бы много легче и безопаснее и, несомненно, принесла бы пользу, учитывая предельно растянутый желудок? Да потому, что в этот момент гастроэнтеростомия еще не была известна, вернее, она только что родилась. Ее сделал впервые ассистент Бильрота Вёльфлер (Wolfler) по прямому совету Николадони (Nicoladoni). Сообщение об этой операции было опубликовано в № 45 «Zentralblatt fur Chirurgie» за 1881 г.

Итак, в течение 1881 г. были в основном завершены все предшествующие искания в желудочной хирургии: имелись случаи благополучных резекций при раке, получен первый успех гастрэктомии при язве желудка и осуществлена гастроэнтеростомия, которой судьба сулила столь блестящее ближайшее будущее.

В том же 1881 г. Рихтер (Richter) в Бреслау (Врацлов) предложил пальцевое растяжение стриктур привратника сквозь небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год Loreta (Лорета) из Болоньи это успешно выполнил.

В 1883 г. Теодор Кохер (Th. Kocher) из Берна впервые зашил, огнестрельное ранение желудка с благоприятным исходом. Этим как бы подготовилась возможность для операций ушивания прободных язв желудка. Именно это и рекомендовал раньше других Лангенбек на страницах «Archiv fur klinische Chirurgie». Первая попытка ушивания прободной язвы была сделана Микуличем (Mikulicz), который диагностировал перфорацию путем пункции раздутого живота троакаром и получил из него «воспалительный газ с запахом алкоголя». Но только в 1892 г. в случае Хеузнера (Heusner), оперировавшего больного в Бремене, наступило выздоровление, несмотря на то что операция зашивания прободной язвы продолжалась 3 часа.

В Англии первое зашивание прободной язвы испробовал Хастингс Джильфорд (Hastings Gilford) в 1893 г., а Морзэ (Morse) из Норвика в том же году получил выздоровление, причем, как он писал, «желудок был отмыт и отверстие зашито по Ламберу, а затем живот был промыт 17 пинтами горячей воды температуры 105°».

Хотя температура воды была 105° по Фаренгейту, тем не менее поистине в те давние дни решимость хирургов могла состязаться с непреклонной волей к жизни самих пациентов.

Но обе основные операции — резекции и гастроэнтеростомии — из казуистических начинали становиться обиходными. И, например, в Америке, где первую гастрэктомию сделал Уинслоу (Winslou) в Балтиморе, уже в 1893 г. могла быть составлена первая сводка, опубликованная в «Annals of surgery» и показавшая смертность в 41 %.

Хакер (Hacker) — тоже один из ассистентов клиники Бильрота — предложил вместо переднего соустья делать заднюю гастроэнтеростомию сквозь отверстие в mesocolon. И хотя ей прежде чем укрепиться в качестве основной желудочной операции при язвенной болезни, суждено было испытать кратковременные периоды увлечения Y-образной модификацией по Ру (Cesar Roux) и брауневскими энтероанастомозами, тем не менее задняя гастроэнтеростомия по Хакеру без петли, т. е. с возможно коротким приводящим коленом, в 1900–1925 гг. была излюбленной и самой распространенной желудочной операцией во всем мире.

Впрочем, чрезвычайно высокая оценка операций гастроэнтеростомий в начале и в конце их четвертьвекового господства дважды менялась вследствие предложения новых операций на самом привратнике. В первый раз Хейнеке (Heineke) из Эрлангена в феврале 1886 г. замыслил и успешно осуществил пилоропластику. А через год, по-видимому, совершенно независимо от Хейнеке Микулич сделал и опубликовал ту же самую операцию.

Хейнеке оперировал 32-летнюю женщину, многократно поступавшую в эрлангенскую клинику по поводу язвенного стеноза. При операции 28 февраля 1886 г. Хейнеке увидел сильно растянутый желудок, а в пилорической части язву, проникавшую в поджелудочную железу, при неизмененной передней стенке желудка. Он вскрыл желудок продольным разрезом и введенным пальцем ощупал язву задней стенки «величиной в марку», края которой воронкообразно вдавались в вещество поджелудочной железы. Канал привратника едва мог пропустить вязальную спицу. Так как на ощупь дно язвы было гладким, то Хейнеке решил, что язва зарубцевалась и что следует ограничиться восстановлением проходимости привратника. Увеличив продольный разрез с желудка на двенадцатиперстную кишку, он сшил его поперек так, что угол разреза на желудке был пришит к углу разреза на двенадцатиперстной кишке, а передняя стенка желудка — к передней стенке ее; швы были очень частые, двурядные. Туалет брюшины антисептическими губками. Зашить брюшную рану целиком не удалось и в средней части дефект был затампонирован йодоформной марлей. Операция длилась 3 часа.

Вечером температура 35,5°. Ежечасно чайная ложка сахарной воды с каплями арака. 9 и 10 марта обильная кровавая рвота. Больная настаивает на промывании желудка и делает его зондом сама. Коллапс усиливается. Внутривенное вливание 1 л 0,6 % солевого раствора. Ежечасные клизмы с токайским вином. Вследствие присутствия йода в моче иодоформный тампон удален из раны 10 марта. В течение 2 суток два раза в день делалось промывание желудка раствором борной кислоты. В ране нагноение, края ее расходятся. Температура 13 марта 38,6—39,2°. Загрязненное дно раны вытерто ватой, смоченной концентрированным раствором карболовой кислоты, и закрыто сулемовой марлей. 16 марта верхний и нижний углы раны зажили на два пальца: остальной отдел зияет, причем дно составляет стенка желудка, покрытая рыхлыми грануляциями. С 17 марта температура стала нормальной, но больная плохо поправлялась, 29 марта ее вес 82 фунта. За следующую неделю она прибавила 3 фунта. При выписке 28 мая вес 103 фунта. Через месяц больная явилась для осмотра в цветущем виде.

Операция эта была описана в диссертации Фромюллера (Flohmuller), и естественно, что Микулич мог о ней не знать, когда 13 февраля 1887 г. он произвел такую же операцию у 20-летней женщины со значительным язвенным стенозом.

Через разрез передней стенки Микулич выпустил более литра темной жидкости с примесью крови. По желобоватому зонду он увеличил продольный разрез и убедился, что на протяжении 3 см просвет привратника сужен до толщины гусиного пера. На задней стенке была язва глубиной 2 см, проникающая в поджелудочную железу. «Так как я не мог и помышлять о вырезывании язвы из ткани pancreatis, — пишет Микулич, — то ограничился тем, что выжег язву термокаутером и зашил разрез привратника в вертикальном направлении двойным рядом швов, закрыв предварительно эксплораторный предпривратниковый разрез».