Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Еще хуже условия создаются в случаях перетяжки привратника швами или апоневротическими ремешками в целях профилактики порочного круга. В давние времена хирурги, стремясь улучшить исходы своих гастроэнтеростомий при дуоденальных язвах, усовершенствовали операцию тем, что такой перетяжкой привратника «выключали» язву и надежно гарантировали больного от circulus vitiosus. К сожалению, расчеты оправдывались редко: перетяжки часто не приводили к цели и «выключение» не приводило к заживлению язв. Зато при выключенном дуоденальном рефлексе вследствие расстройства желчеотделения и недостаточной нейтрализации в соустье язвы стали появляться чрезвычайно часто.

Еще чаще стали образовываться пептические язвы соустий после полного выключения привратника путем перерезки антрального отдела по Эйзельсбергу (рис. 8). Эти операции ознаменовались таким количеством пептических язв соустья, что подобные вмешательства уже давно всеми оставлены.

Рис. 8.Выключение по Эйзельсбергу, пептическая язва в 50%

Рис. 9.Передний гастроэнтеростомоз, пептическая язва в 75%

Что разгадка верна и дело сводится именно к недостаточности защитного нейтрализующего действия дуоденального сока на кишечную слизистую анастомоза, доказывается с точностью как бы специально поставленного эксперимента при операциях гастроэнтеростомий с брауновским энтероанастомозом. Последний тоже должен был предотвращать возможность порочного круга. Эту цель он выполнял отлично, зато, отводя дуоденальное содержимое в дистальный конец, добавочный энтероанастомоз совершенно лишал щелочной защиты отверстие гастроэнтеростомий. Последняя оказывалась под непрерывным и ничем не ослабляемым действием кислого желудочного сока. Пептические язвы при этих операциях стали особенно часты (рис. 9).

Больше того, если при задних гастроэнтеростомиях даже и при наличии энтеростомии возможно некоторое затекание дуоденального содержимого к желудку и месту соустья, то благодаря этому пептические язвы случаются значительно реже, чем при передних гастроэнтеростомиях. При последних оба колена кишки, идущие к желудочному соустью, перегибаются через поперечную толстую кишку, чем создается еще одно дополнительное препятствие к затеканию дуоденального сока в область гастроэнтеростомии. Итак, при передних анастомозах отведение желчи от желудка удается почти полностью, и вследствие этого число пептических язв значительно возрастает. К тому же для переднего соустья необходимо брать петлю подлиннее, дабы ее хватило и на энтероанастомоз, и на перекидывание петли с брыжейкой через толстую кишку. Можно допустить, что чем дальше от начала тощей кишки, тем менее ее слизистая привычна к кислоте желудка и тем труднее ей выносить неприкрытую агрессию. И в силу этого обстоятельства при передних анастомозах с неизбежно длинной петлей пептические язвы должны быть чаще, чем при задних гастроэнтеростомиях с менее длинными петлями. Именно так и получается в действительности.

Но хирургия дает нам еще более чистый эксперимент для проверки изложенной выше концепции. Это — Y-образные анастомозы по Ру. Если при боковых брауновских энтероанастомозах нельзя полностью исключать затекание некоторой части дуоденального содержимого по приводящей петле к желудочному соустью, то при операции Ру это исключается совершенно. При этой операции термино-латеральный анастомоз отводит дуоденальное содержимое целиком в дистальный отрезок. Проксимальный конец перерезанной тощей кишки вшивается в желудочную стенку, где отныне кишечная слизистая попадает под действие кислого желудочного сока навсегда и без всякой надежды на ощелачивание. Более верных условий для развития пептических язв создать почти невозможно. И, действительно, ни одна из модификаций гастроэнтеростомии не скомпрометировала себя в такой мере, как именно эта Y-образная (рис. 10).

Рис. 10.Гастро-энтеро + энтеростомоз по Ру, пептическая язва в 80%

Рис. 11.«Выключение» по Финстереру, «Рецидив» язвы в 10–15%

Все изложенное выше не только уяснило механизм и детали возникновения пептических язв в тощей кишке, т. е. по существу язв экспериментальных, но тем самым углубило и окончательно утвердило наше современное понимание самого язвенного диатеза. И нам теперь остается закончить проверку всей концепции, используя грандиозный, многотысячный эксперимент, каковым является лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом расширенных резекций, стремящихся возможно полнее уничтожить кислую желудочную секрецию.

Чем надежнее окажется исключена желудочная кислотность, тем большая гарантия создается против возможности возникновения пептических язв соустья при всех методах резекций, когда желудочная культя анастомозируется с тощей кишкой. Таким образом, операции типа Бильрот II — Полиа — Гофмейстер не только дают возможность судить о качестве излечения самих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но создают поистине безукоризненный опыт для проверки всей концепции о язвенном диатезе. Ведь тощая кишка опять окажется присоединена к желудку, где в остатках тела и фундальной части имеются в достаточном количестве кислотопродуцирующие железы, которые сохраняют свое анатомическое строение, никогда не метаплазируют и поэтому могут сохранить присущие им функции секреции кислоты и пепсина на неопределенно долгое время. А перерезка и зашивание двенадцатиперстной кишки полностью выключают механизм ритмичного желчеотделения при прохождении через нее пищи.

Итак, резекции подобного типа представляют поистине идеальную комбинацию для суждения о зловредной роли кислого желудочного сока в возникновении и упорном незаживлении пептических язв: защитный фактор ритмического желчеотделения нарушен в большей степени, чем при обычных гастроэнтеростомиях, зато в отличие от последних гормональный механизм, возбуждающий химическую фазу желудочной секреции, оказывается выключенным благодаря оперативному удалению всей антральной части желудка.

Как же нам судить о частоте возникновения пептических язв соустий после сделанных резекций? К сожалению, для этого нет иного метода, кроме статистического. Он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что почти всегда в сводном материале имеется значительная неоднородность и даже засоренность данными, недостаточно строго отобранными. Зато размер сводных статистик и большая давность наблюдений автоматически вносят необходимые поправки.