Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Во-вторых, если допустить, как то думает Гордон, что подавление кислотности после резекций обусловливается больше за счет выключения рефлекторной фазы, то объяснение этому надо искать в попутном разрушении нервных элементов. Что это неизбежно при обширности производимых резекций, ясно всякому. Но, в зависимости от высоты разреза по малой кривизне и анатомического распределения обоих блуждающих нервов у кардии, далеко не одинаковое количество их ветвей окажется пересеченным. А следовательно, и сохранность первой рефлекторной фазы у разных больных после резекции окажется различной.

Для нас это совершенно ясно, и об этом мы говорили в докладе на сессии Академии наук СССР 1945 г. [8] Влияние работ И. П. Павлова на успехи желудочной хирургии и изучение идей Павлова при желудочно-кишечных пластиках на людях. Труды сессии Академии наук СССР, 1946 Мы указали тогда, что, скелетируя малую кривизну до самого пищевода и препарируя верхнюю, восходящую ветвь a. gastricae sinistrae, мы почти всегда захватываем вместе с ней и весь ствол левого блуждающего нерва, который, таким образом, почти неизменно пересекается и попадает в общую лигатуру с дистальным отрезком перерезанной ветви. Но этим дело не ограничивается. При указанном выше полном скелетировании малой кривизны близ пищевода, идя на главный ствол левой желудочной артерии сверху, т. е. вплотную к желудочной стенке, и даже частично захватывая клетчатку по задней поверхности прекардиального отдела, мы очень часто отслаиваем и правый блуждающий нерв, который при этом отодвигается вниз вправо и тоже попадает в общую лигатуру с главным артериальным стволом. Но так как, в зависимости от магистрального или рассыпного типа каждого из блуждающих нервов, а также от чрезвычайно разнообразного уровня их разветвления, топография их в области кардии весьма разнообразна, то степень их пересечения и количество остающихся веток будут неизбежно совершенно различны. Мы уверены, что у разных больных количество сохранившихся ветвей блуждающих нервов колеблется в широких пределах, вероятно, от 25 до 75 %. Мудрено ли после этого, что и сохранность рефлекторной фазы секреции в культе окажется соответствующей названным выше цифрам?

Понятно также, что задача более полного попутного пересечения блуждающих нервов в значительной мере зависит от нас и что это может осуществляться без особых трудностей и риска при уже широко сделанной мобилизации желудка для резекции. Мы это и выполняем последние годы систематически, и можно думать, что исследование новых больных после теперешних резекций покажет еще лучшее снижение кислотности, т. е. еще меньший процент случаев остаточной активной секреции в желудочной культе.

Переходим к третьему пункту — состоянию самой слизистой желудка, его железистого аппарата, секреторной способности и степени реактивности до операции. Не может быть сомнения, что индивидуальные различия бывают и в этом отношении, равно как и в том, что хирургия не может изменить общее состояние, конституцию, особенности нервного тонуса, эндокринно-гормональный профиль и тип высшей нервной деятельности. Больные бывают совершенно разные, и нельзя ожидать, что эффект тех же самых операций у любых больных окажется одинаковым. Поэтому естественно, что некоторые будут излечиваться легче и вернее, чем другие, и что те операции, которые для одних совершенно достаточны, могут оказаться не вполне радикальными для других больных с более выраженным язвенным диатезом. А практически это выдвигает дилемму: либо стремиться каждому больному создать максимальную гарантию против рецидива и пептической язвы соустья путем самых расширенных резекций и возможно полного пересечения блуждающих нервов у кардии, либо же стараться путем выяснения анамнеза и самого полного изучения желудочной секреции до операции выявить все детали регуляторного механизма и состояния железистого аппарата у каждого больного индивидуально.

Обе точки зрения могут иметь серьезные основания. Кто же станет отрицать желательность подобного изучения каждого больного до операции? Но вопрос в том, что действительно точное изучение желудочной секреции — фракционным методом на все виды раздражителей — является делом довольно громоздким и связано не только с необходимостью подолгу держать таких больных в стационаре; часто приходится выслушивать протесты самих больных, достаточно уже уставших от всех безуспешных предшествующих лечебных процедур, кои привели их, наконец, в хирургическое отделение. Конечно, оговорка эта весьма относительная, ибо все необходимые исследования желудочной секреции могут быть исчерпывающим образом выполнены в терапевтических клиниках, т. е. до того, как встанет вопрос о самой операции. Это позволяет иногда выявить тех самых неизлечимых консервативными мерами язвенных больных, которых лечить диетой или минеральными водами явно безнадежно и которые вместе с тем представляют наиболее трудную задачу и для хирургии, оставаясь «потенциальными язвенниками» даже после самых расширенных резекций.

Так, например, Клиника лечебного питания давно уже выделила особую группу так называемых «юношеских язв». Язвы эти возникают в самом раннем возрасте в семьях, отягощенных выраженной язвенной наследственностью, когда у отца, дядей или братьев больного тоже имеются или язвы, или значительная гиперацидность. У субъектов этих выражена нервновегетативная дистония, отчетливо проявляющаяся в сахарном обмене; наконец, для них характерна необычайная устойчивость железистого аппарата желудка, не отвечающего надлежащим образом на применение антикислотной диеты и сохраняющего высшие уровни кислотности (110–120 свободной соляной кислоты) даже при 20—30-летнем существовании язвы вопреки настойчивому терапевтическому и курортному лечению.

Эти больные совершенно неизлечимы терапевтическим путем. К сожалению и хирургия не могла гарантировать им полного исцеления до недавнего времени. Вот та группа, у которых гастроэнтеростомия дает развитие пептической язвы соустья почти неизбежно. Вероятно, это те больные, у которых и экономная резекция тоже не будет гарантировать от пептической язвы соустья или даст вторично рецидив, если опять не сделать действительно субтотальную гастрэктомию.

Есть еще два выхода из положения в подобных случаях. Один из них — соединять маленькую оставшуюся желудочную культю не с тощей, а с двенадцатиперстной кишкой, будь то по классической методике Пеан-Бильрот I, или же термино-латеральным соустьем с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки по Хабереру, или даже с инфрапапиллярной частью по Эйзельсбергу. Для подобных исключительных случаев эти операции нам кажутся оправданными. Другой путь ныне намечен операциями Дрегстедта, который опубликовал замечательные результаты своих трансторакальных ваготомий в 10 случаях рецидивов пептических язв соустья. Материал автора невелик, но дальнейший опыт не подтвердил питаемых надежд.