Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Избыточную слизистую вдоль краев наискось перерезанной кишки надо срезать, чтобы она не вывертывалась и целиком погрузилась, нигде не выступая между стежками ввертывающего непрерывного шва по Шмидену. Этот ряд явится серединой более короткой вогнутой стороны изогнутого конуса. И шов этот по всей длине укроется ровной выпуклой стенкой этого конуса, когда она начнет накатываться своей «спинкой» при каждом витке «улитки». Единственное сомнительное место — это самый кончик конуса, где при последнем стежке кетгутового шва теоретически некуда уже ввертывать край. Выходов два: или соскоблить прочь слизистую с самого кончика языкообразного обреза кишки, или отогнуть этот кончик навстречу уже ушитой части в виде конверта. В последнем случае вместо остроконечного конуса получится слегка усеченный; от этого конструкция операции не только не пострадает, но даже, пожалуй, выиграет.

Уже 18 лет мы пользуемся «улиткой» во всех случаях резекций при больших медиальных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Наш личный опыт уже значительно превысил сотню случаев. Один единственный раз, в первый год испытания метода, случилось несчастье, когда перитонит развился вследствие того, что «улитка» вывихнулась из-под второго ряда швов кверху, в краниальном направлении. На аутопсии было совершенно ясно видно, что витки «улитки» выскочили из-под второго ряда швов, которые хорошо держали все, образуя отличный навес дуоденальной стенки, пришитый к поджелудочной железе. К сожалению, у верхнего края этого «навеса» не хватало еще одного шва, который не позволил бы «улитке» вывихнуться наружу из глубокой ниши. Этот шов не прорезался, а его просто не хватало.

За этим единственным исключением, никаких несчастий с «улиткой» мы с тех пор не имели. И, наоборот, способ этот многократно выручал нас из безвыходного положения, а больных спасал от смертельной опасности. Эту операцию ныне можно рекомендовать совершенно уверенно, особенно при профузных кровотечениях из a. gastro-duodenalis.

С момента своей поездки в Москву летом 1943 г. главный хирург военного флота Англии адмирал Гордон-Тейлор, желудочный хирург из Middlsex Hospital в Лондоне, стал тоже пользоваться «улиткой»; недавно он опубликовал весьма положительные отзывы об этой операции [18] Gordon-Taylor, Brit, journ. surg., 1946, 33, 336. и напечатал рисунки, взятые из нашей книги.

Рис. 27.Операция «улитки». Мобилизация культи двенадцатиперстной кишки и зашивание ее.

Рис. 28.Операция «улитки». Последовательные этапы образования «улитки» из зашитой культи двенадцатиперстной кишки и тампонада ею язвенного уратера.

Еще до войны ее очень хвалил во французской печати Абади (Abadie), тоже по личным московским впечатлениям. Теперь этот метод стал довольно широко применяться повсюду.

Чтобы закончить раздел о технических трудностях операций, упомянем про операцию «выключения» по Якобовичи. Нам очень редко встречались случаи дуоденальных язв, при которых нельзя было пересечь двенадцатиперстную кишку и ушить культю одним из описанных выше способов. Но такие случаи все же изредка бывают, когда язва расположена либо необычайно низко, либо на передней стенке и пенетрирует lig. hepato-duodenale в области ворот печени. Мы не допускаем мысли о ранении проходящих здесь жизненно важных протоков, но если оторвать такую язву от места, куда она пенетрировала, то дефект в кишке получится и очень большой и притом чрезвычайно низко; ушивать его будет весьма трудно и рискованно.

Наконец, иногда расценив диагностику как «ulcus perforaturum», т. е. как язву, угрожаемую прободением, и произведя профилактически операцию, как то рекомендовали И. И. Греков и Г. Ф. Петрашевская, можно увидеть при лапаротомии обширный воспалительный инфильтрат, охватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки, печеночно-дуоденальную связку, головку поджелудочной железы и желчный пузырь. Думать нечего высвобождать двенадцатиперстную кишку из такого плотного инфильтрата, рискуя наткнуться на гнойное пропитывание. Если даже этого и не произойдет, то пересечение кишки и ушивание культи в целом окажутся для больного исключительно рискованными. Лучше либо отказаться от всяких попыток и зашить живот, либо сделать «операцию выключения», но только не по Финстереру, т. е. с оставлением антрального отдела и зашиванием вместе с его слизистой, а обязательно иссекши последнюю целиком, до самой двенадцатиперстной кишки, и ушивая остающуюся серомускулярную часть по одному из способов, т. е. по Адалар Фишеру, Банкрофту или Якобовичи.

Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.

Рис. 29.Закрытие культи двенадцатиперстной кишки по Якобовичу.

Герметизм антральной культи получается совершенно надежный благодаря сплошному соприкосновению серозных покровов ее с демукозированной поверхностью мышечной. Никаких дополнительных швов на свободном кончике двойного рулона не требуется. Напротив, если бы путем кручения краев лоскута удалось в последний момент ввернуть вовнутрь и продольную складку на двенадцатиперстной кишке, то здесь в области угла разреза, доходящего до самой двенадцатиперстной кишки, весьма желательно наложить один-два поперечных шва уже на дуоденальную стенку.

На этом можно было бы и закончить раздел «Технических соображений». Но, поскольку мы начали его проблемой обезболивания, упомянем в нескольких словах о послеоперационном уходе.