Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.

Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.

Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, сульфамидных препаратов, сухие банки, обильные инъекции сердечных средств и щедрые назначения наркотиков для безболезненных дыхательных движений; все это вместе должно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, особенно легочных. Трансфузии крови, белковых жидкостей и обильные вливания физиологического раствора совершенно необходимы в каждом случае. Промывание желудка производится при малейшем подозрении на скопление кровянистых выделений.

Все данные о послеоперационной смертности представлены в табл. 39, где приведены наши отчеты и для сравнения данные клиники Мейо. Наибольший интерес представляет раздел резекций, ибо пробные и паллиативные операции, независимо от непосредственного исхода, означают скорую смерть и притом смерть довольно тяжелую, от изнуряющего истощения и в мучительном сознании все приближающейся развязки.

Операционная смертность после резекций остается еще довольно высокой, но постепенно снижается по мере улучшения техники и уточнения показаний к радикальным вмешательствам. То, что величина послеоперационной смертности прямо пропорциональна росту показаний к расширенным операциям, это факт очевидный и бесспорный. Смертность эту можно значительно снизить за счет увеличения количества пробных чревосечений. И можно быть уверенным, что при сокращении показаний к резекциям, скажем, на 10 %, отказываясь от радикальных вмешательств в наиболее сомнительных случаях, удалось бы снизить операционную смертность тоже почти на 10 %.

Таблица 39 Операционная смертность

В самом деле, если сравнивать нашу операционную смертность за второй период, составлявшую 18,4 % (и последний период 19,8 %), с 15 % смертности за 30-летний период в клиниках Мейо, то еще раз вспомним, что мы оперировали 74 % своих больных, а американцы только 57 %; из этого числа мы производили резекции в 51,5 %, а они только в 26,3 %.

Рис. 66.Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н.В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

Итак, мы были на 16 % активнее и на 14 % оптимистичнее, чем американцы. Это стоило повышения операционной смертности на 4–5 %. Кто из нас более прав? Нам самим трудно решать. Думаю, что нам следует быть немного сдержаннее в тех наиболее запущенных случаях, которые дают повышенную смертность и наибольшее число ранних рецидивов.

К тому же можно ждать еще дополнительного снижения операционной смертности за счет новейших достижений в борьбе с инфекцией. В самом деле, если считать снижение смертности с 29 % в первой серии до 18,4 % во второй довольно, заметным, то можно думать, что случилось это не только вследствие улучшения оперативной техники и умелого ухода, но также и за счет широкого внедрения антибиотиков и сульфамидных препаратов как для общего лечения и профилактики, так и местного применения в ране и в брюшной полости.

Перехожу к последнему разделу — отдаленным результатам. Согласно отчету А. А. Бочарова, на 237 писем и анкет, разосланных в адреса выздоровевших после резекций, удалось получить сведения и ответы о 118 наших больных. Как то видно из рис. 66, 45 из них живы в различные сроки после операции, а 73 умерли. Удалось отметить важное обстоятельство: 48 человек из числа умерших, т. е. 65 %, погибли в течение первого года после операции, т. е. вероятнее всего от рецидива. Зато чем больше срок от момента операции, тем рецидивы становятся все реже, и мы можем зарегистрировать 21 больного, живущего 3 года после операции, 18 человек свыше 5 лет и 6 дольше 10 лет.