Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

В том и кроется главная причина большинства наших неудач, что в нашей предпоследней серии (114 тотальных гастрэктомий за 1939–1946 гг.), пользуясь исключительными преимуществами широкой сагиттальной диафрагмотомии, мы часто оперировали больных, у которых верхний край опухоли заходил слишком высоко по пищеводу. Чаще всего это были случаи или вообще неоперабильные, или же после мобилизации пищевода и всего кардиального отдела их следовало заканчивать трансторакально. Последнее оказывается вполне осуществимым и безусловно предпочтительным, если еще не перерезана двенадцатиперстная кишка и осталась в целости артериальная магистраль вдоль большой кривизны желудка. Именно так мы теперь и поступаем. Но об этом ниже. Обычные тотальные гастрэктомии будут производиться во многих случаях, когда операция эта, благодаря широкой диафрагмотомии, окажется выполнимой без чрезмерного риска недостаточности соустья с кишкой. Но если наш теперешний опыт достаточен для практических выводов на будущее, то основные заключения могут быть сформулированы двумя положениями.

Во-первых, не делать грандиозных операций в слишком запущенных случаях, когда опухоль интимно спаяна с поджелудочной железой левой ножкой диафрагмы и принуждает сочетать тотальную гастрэктомию не только с удалением селезенки, но с частичной резекцией поджелудочной железы или даже с полным удалением этой важной железы, как то сделал несколько раз Лефевр.

Во-вторых, в тех случаях, когда при операбильном раке кардии или верхней трети малой кривизны распространение опухоли по пищеводу требует наложения соустья с кишкой слишком высоко, т. е. слишком глубоко в средостении, лучше заканчивать операцию трансторакально, а тогда не следует преждевременно пересекать двенадцатиперстную кишку или лигировать правую желудочно-сальниковую артерию.

Таковы главные выводы, которые можно сделать на основе нашего опыта, охватывающего более 175 тотальных гастрэктомий. Как указано выше, материал этот состоит из случаев, опубликованных в трех наших печатных статьях, демонстраций в Московском терапевтическом и хирургическом обществах, сводки, опубликованной А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института в 1942 г. за период, кончая 1938 г., и, наконец, серии в 114 тотальных гастрэктомий, сделанных за 1939–1946 гг. Переходим к разбору некоторых итогов этой серии.

В разные годы этого восьмилетнего периода численность тотальных гастрэктомий была весьма различной, в зависимости от отъезда на фронт большинства старших хирургов нашей клиники и частых моих выездов в действующую армию. Это видно из табл. 43.

Таблица 43

Смертность довольно высокая и притом в общем устойчивая по годам. Отрадным является отчет 1945 г. с единственным смертельным исходом на 15 тотальных экстирпаций желудка. Следующий, 1946 г. сильно омрачил наш отчет, дав 29 смертельных исходов на 46 гастрэктомий, причем погибли все семь больных, оперированных одним из лучших хирургов нашей клиники, аналогично тому, как это было и у меня в 1930 г., о чем я упоминал выше. За первые четыре месяца 1947 г. на десяток сделанных тотальных гастрэктомий имеется три смертельных исхода, в том числе один больной, оперированный Б. С. Розановым по методике Лефевра, т. е. с укрытием анастомоза концом перерезанной кишки со слепым концом; ушивание снизу оказалось недостаточно герметичным и на 5-е сутки после операции внезапно развился бурный перитонит. Возраст и пол больных не влияют заметно на исходы, как то видно из табл. 44.

Итак, общая смертность во всей серии, равная 50 %, мало отклоняется как в обеих наиболее крупных возрастных группах, представленных пятым и шестым десятилетием жизни, так и во всех трех группах с 41 года до 65 лет, на которые приходится 101 операция с 49 смертельными исходами.

Для обоих полов тоже не оказалось никакой разницы: среди мужчин и женщин умерла почти ровно половина.

Таблица 44

Что касается влияния возраста больных на исходы тотальных гастрэктомий, то приведенная выше таблица показывает почти парадоксальные данные: среди наиболее молодых отмечена наивысшая смертность, а именно шесть смертельных исходов на 9 больных в возрасте 30–40 лет, и, наоборот, старики дали самую низкую смертность. В самом деле, было только четыре смертельных исхода на 13 операций у стариков 61–65 лет и один смертельный исход среди четырех оперированных в возрасте 66–70 лет.

Среди наиболее пожилых своих больных не могу не вспомнить четверых. Один из. них был привезен лечащим врачом из поликлиники. Диагноз неоперабильного рака кардии был поставлен у него уже свыше 8 месяцев назад и больной неоднократно консультировался видными московскими профессорами-хирургами. Ныне, когда непроходимость кардии вынуждает к наложению желудочного свища, кто-то посоветовал ему обратиться в Институт имени Склифосовского.

Я увидел очень рослого и крепкого сложения старика лет семидесяти в неплохом общем состоянии, но психически крайне подавленного. Он знал о своем безнадежном положении и с ужасом думал о неизбежности резиновой трубки и воронки для питания сквозь брюшной свищ, чтобы не терпеть голода и жажды. Я дал ему надежду на возможность радикальной операции, и он доверчиво воспринял это. Его молодая, очень заботливая жена просила не останавливаться перед любым риском, если только операция окажется подающей надежды на радикальное исцеление ее мужа.

Тотальная гастрэктомия под спинальной анестезией продолжалась менее полутора часов. Все это время больной лежал совершенно спокойно, не мешая операции вопросами и просьбами поторопиться. Метастазов нигде не было найдено, и тотальную гастрэктомию удалось выполнить довольно отчетливо, несмотря на технические трудности, вызванные величиной самой опухоли, располагавшейся циркулярно вокруг кардии в форме розетки шириной 4–5 см и совершенно неподатливой, что мешало укладыванию пищевода на подведенную кишку: опухоль становилась ребром, не давая прилегать пищеводу к кишечной стенке. Пришлось перерезать пищевод до начала пришивания его к кишке.