Яков Цивьян - Мои пациенты

Жену художника поместили в клинику. Началось клиническое обследование — изучение организма пациентки, тех отклонений, которые возникли в нем под влиянием болезни, чтобы по ним — по этим отклонениям — определить суть болезни, ее материальную сущность. Для этого я должен был четко и ясно ответить себе по крайней мере на три вопроса: действительно ли возникшая болезнь связана с межпозвонковым диском? Если с диском, то с каким именно? Какие изменения в межпозвонковом диске привели к возникновению болезни?

Только совершенно достоверные ответы на эти вопросы позволят мне понять суть возникших патологических изменений в организме больной, и я смогу составить четкий и рациональный план лечения.

Трудности распознавания болезней позвоночника заключаются в том, что, как я уже говорил выше, многие болезни протекают с признаками — симптомами, во многом похожими друг на друга, почти аналогичными. Эти признаки могут отличаться друг от друга очень тонкими нюансами, порой неуловимыми и доступными только весьма опытному, много повидавшему врачу. Боли в пояснице, слабость в ногах, расстройство чувствительности в них, потеря движений — все то, что возникло у жены художника, в своей основе может иметь самые различные причины — и разрыв дегенерированного диска, и опухоль, и воспалительный процесс в спинном мозге, позвоночнике, околопозвоночных тканях. Причиной жалоб могут быть самые разнообразные заболевания, протекающие на значительном отдалении от кажущегося места болезни и не зависящие от позвоночника. Поэтому-то и возник самый первый вопрос. Хоть он и первый, но далеко не самый трудный. Ответ на него я получу, осмотрев пациентку, наблюдая за нею, проводя клиническое и рентгенологическое обследование.

Наблюдение за больной — ежедневные осмотры, проверка функции больного органа — убеждает меня в том, что болезнь исходит из нижнего поясничного отдела позвоночника. Именно здесь кроется причина страданий пациентки. За это говорит целый ряд совершенно неоспоримых местных признаков. Для подтверждения и детализации этих клинических данных проведено рентгенологическое обследование. Вот передо мною шесть больших рентгеновских снимков, на которых изображен костный скелет поясничного отдела позвоночника. В своем обиходе мы называем такие снимки спондилограммами, что позволяет одним словом дать представление о том, что это «рентгеновские снимки позвоночника». Это экономно и удобно. На спондилограммах четко и ясно отображаются только костные структуры позвоночного столба. Связки, межпозвонковые диски и другие мягкотканные образования на обычных рентгеновских снимках не видны. Их состояние, характер возникших в них изменений и другие интересующие врача вопросы выясняются по тем изменениям, которые происходят в смежных позвонках и «пустоте», которую, применительно к рентгеновскому снимку, мы называем «межпозвонковым пространством». Эта «пустота» — межпозвонковое пространство — и есть рентгеновское отображение межпозвонкового диска. Вот на рентгеновских снимках я вижу, что поясничный межпозвонковый диск, расположенный между четвертым и пятым поясничными позвонками, значительно сужен. На спондилограмме хорошо видно, что нижняя часть тела четвертого поясничного позвонка и верхняя часть тела пятого поясничного позвонка имеют более плотную костную структуру, чем другие отделы этих тел: в этих местах тень на рентгеновской пленке более плотная, густая. Мы, врачи, говорим, что здесь кость склерозирована. А это неоспоримый, совершенно достоверный признак выраженного дистрофического процесса в межпозвонковом диске, залегающем между телами этих двух позвонков. В данном случае склероз кости — ее уплотнение — верный признак снижения жизнедеятельности кости и нарушения ее кровоснабжения. Это свидетельство того, что в данном отделе позвоночника костная ткань тел позвонков испытывает перегрузки, что привело к нарушению ее нормального функционирования. У верхнего края тела пятого поясничного позвонка определяется костный выступ — разрастание кости в форме небольшого крюка или, вернее, скобы. Этот костный вырост расположен строго перпендикулярно по отношению к длинной оси позвоночника. Это важно, потому что встречаются и другие разрастания костной ткани, исходящие из тел позвонков, но расположенные параллельно длинной оси позвоночника. Костные разрастания, обнаруженные у жены художника, свидетельствуют о том, что ее четвертый межпозвонковый диск не в состоянии полноценно удерживать четвертый и пятый позвонки друг около друга, что они смещаются один относительно другого по горизонтальной плоскости, чего не бывает в нормальном позвоночнике человека при полноценных межпозвонковых дисках. Следовательно, это признак разболтанности, изношенности диска, признак его несостоятельности.

Несостоятельность диска подтверждается и тем, что тело четвертого — вышележащего позвонка на полтора-два миллиметра сдвинуто кзади. Это тоже верный признак неполноценности диска. На спондилограммах, произведенных в три четверти, в так называемых косых проекциях, отчетливо видно уменьшение вертикального размера межпозвонкового отверстия, — того самого отверстия, в котором проходит нервный корешок. Это значит, что он ущемлен или может оказаться ущемленным в этом отверстии. А ущемление спинномозгового корешка приводит к болям в том отделе ноги, к которому идет этот корешок, или к извращению, снижению, а также полному исчезновению чувствительности. И, наконец, так называемые функциональные спондилограммы — рентгеновские снимки, сделанные в положении крайнего сгибания и крайнего разгибания, — тоже свидетельствуют о неполноценности четвертого поясничного диска, так как в положении крайнего разгибания тело четвертого поясничного позвонка еще больше смещается кзади. Вот такую довольно обширную информацию я получил при чтении спондилограмм. Но этого мне мало. Полученная информация лишь свидетельствует о том, какой диск поврежден болезненным процессом.

Теперь мне очень важно узнать, какие изменения произошли в этом большом диске. Для этого следует прибегнуть к дискографии — контрастному рентгеновскому исследованию, заключающемуся в том, что в заподозренный диск вводится рентгеноконтрастное вещество — вещество, которое задерживает рентгеновские лучи, чтобы получить соответствующее отображение на рентгеновской пленке. Это уже диагностическая операция, так как ввести рентгеноконтрастное вещество в середину диска я могу только путем пункции — прокола диска длинной иглой, насаженной на шприц. Через эту иглу, кончик которой войдет в центр межпозвонкового диска, и будет введен раствор контрастного вещества. Этот раствор, пропитав ткани, позволит определить форму диска и возникшие в нем изменения.