Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП

При судорожных припадках назначают фенобарбитал и другие антиконвульсанты [1, 12, 14, 20, 24].

Лечение гиперкинезов. Применения в подобных случаях лечебной физкультуры по методу Темпл-Фея, циклодола, ридиноля может задержать и угасить интенсивность развивающейся гиперкинетической формы ДЦП.

Ортопедическое. При наличии стойких деформаций проводят ортопедические мероприятия (специальная обувь, ортопедические аппараты и т. д.) [1, 11, 12, 13, 15, 20, 24 и др.].

Методы оперативной коррекции двигательных нарушений.

1. Традиционные нейроортопедические операции непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах [8].

2. Методы функциональной нейрохирургии.

Селективная дорзальная ризотомия [60] — разделение задних корешков L2-S1 на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста по методике Fasano V.A. et al. [30].

Частичное пересечение волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы, выполняется при спастичности мышц голени и стопы.

В то же время практика показывает, что любые оперативные вмешательства на развивающемся организме приводят впоследствии к различным деформациям и еще больше утяжеляют клинику ДЦП (фото 1-5).

Применяют также хроническую эпидуральную электростимуляцию на уровне поясничного утолщения спинного мозга [18,19,59]. Метод заключается во введении электродов в эпидуральное пространство между позвонками Th9-Th11.

Эта технология позволяет несколько смягчить спастичность, но осложнения и дополнительные двигательные нарушения позволяют использовать ее очень избирательно.

Лечебная гимнастика. Физиолечение.

ЛФК, в основном, направлена на подавление патологической тонической рефлекторной активности и тренировку возрастных двигательных навыков. Применяют также массаж, различные физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации и т.д.) [2, 11, 14, 15].

Однако, несмотря на положительную динамику при применении ЛФК, врачи-практики отмечают трудоемкость и низкую эффективность разработанных методик ЛФК.

«Все перечисленные методики малоэффективны при наличии в статусе больного фиксированных деформаций конечностей» [11, 14 и др.].

Обзор литературы и собственный клинический опыт приводит нас к неоднозначным выводам.

Несомненно, инфекционные заболевания и иммунологические нарушения в период новорожденности приводят к различным патологическим отклонениям в развитии ребенка, но частота их в послеродовом периоде гораздо больше, чем частота развития ДЦП. В то же время, при современном развитии антибиотикотерапии и современных технологиях выхаживания детей, количественная статистика детей с ДЦП должна уменьшиться, однако факты свидетельствуют об обратном.

Все авторы считают, что в основе клинических проявлений ДЦП лежит патология развития головного мозга. Такой взгляд на патогенез в совокупности со стереотипом консервативных установок, что «нервные клетки не восстанавливаются», порождает прогнозируемую безысходность в результатах реабилитации.

В то же время авторы проведенных исследований не объясняют, почему у одних детей с выявленной патологией головного мозга выражена клиника ДЦП, а у других детей с такой же патологией развития головного мозга отсутствует клиника ДЦП или она незначительна по клиническим проявлениям. Почему «даже при выраженных изменениях ЭХО-ЭЭГ и нейросонографии, в значительном большинстве случаев, удается добиться стабилизации процесса» [14, 15], хотя патоморфологические изменения в головном мозге сохраняются? Почему у 30% детей с ДЦП не выявляется патологических изменений в головном мозге [11]?

Имеются многочисленные клинические наблюдения, которые свидетельствуют о том, что у детей с одинаковой морфологической картиной поражения головного мозга клинические проявления ДЦП могут быть различными и даже противоречить классической топографической неврологии.

Пример из собственной практики, свидетельствующий о несовпадении клиники двигательных и психических нарушений с объемом поражения головного мозга.

Мальчик Ваня, 8 лет. Поступил к нам на реабилитацию в феврале 1995 г. Диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. Со слов родителей, с 1 года и двух месяцев у ребенка стали появляться судорожные приступы, количество которых с возрастом стало увеличиваться. До трех лет ребенок не вставал на ноги, но мог сидеть и ползать. Отмечался гипертонус конечностей, который увеличивался с возрастом ребенка. Косноязычная речь появилась у ребенка в возрасте 3-х лет, но в течение года словарный запас сравнялся с таковым у сверстников. Ребенок ежегодно по 2 раза в год лечился в специализированных лечебных учреждениях. Принимал ноотропы, противосудорожные препараты, массаж, ЛФК, витамины, кислородотерапию, иглорефлексотерапию. Положительной динамики не отмечалось. Нарастала частота судорожных приступов. Судорожный синдром по типу эпиприпадков наблюдался до 3-х раз в день и один раз ночью, ежесуточно, по поводу чего принимал фенобарбитал и другие противосудорожные препараты в течение последних 7 лет. Невыраженное в один год косоглазие с возрастом стало увеличиваться. Окулист, осмотрев ребенка, установил сходящееся косоглазие, сложный астигматизм, миопию до —3 и прописал постоянное ношение очков. К 8 годам миопия увеличилась до —5. В возрасте 5 лет стало особенно заметно отставание ребенка в росте и в психическом развитии. Признан инвалидом.

При поступлении на реабилитацию физическое развитие ребенка соответствовало возрасту 4—5 лет. Отмечался выраженный спастический тетрапарез с преимущественным нижним парапарезом, гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры верхних и нижних конечностей, внутренняя ротация стоп. На наружной поверхности стоп — «натоптыши». Стоит и ходит неуверенно на полусогнутых конечностях, согнувшись в поясничном отделе. Истеричен. Кричит, плачет при попытках с ним заговорить. При обследовании вырывается. Во время осмотра наблюдался судорожный синдром с потерей сознания, закатыванием глаз. После приступа судорог в течение получаса был вялым, неадекватным.

На КТ головного мозга отмечается резкое расширение левого желудочка, причем границы расширенного желудочка доходят до коры головного мозга.

Динамика реабилитации

Ноотропы с момента поступления на реабилитацию отменены. На фоне проводимой противосудорожной терапии применена авторская технология реабилитации по одной процедуре в день. В течение недели судорожные явления уменьшились, прекратились ночные приступы. В течение второй недели эпиприпадки прекратились и противосудорожные препараты были отменены. С конца второй недели назначен элеутерококк по 1 чайной ложке в день однократно утром. Ребенку назначено обильное питье, витаминизированная пища. Спастические явления стали заметно уменьшаться после первых процедур. Ребенок стал спать спокойно по ночам. Родители отметили, что он стал более выдержанным, исполнительным. Полностью спастические явления в нижних и верхних конечностях были ликвидированы к концу третьей недели. Заметно улучшилась походка. После 2-й недели начаты упражнения на растяжение укороченных мышц. К концу месяца ребенок смог ходить выпрямившись и наступать на подошвенную поверхность полностью, хотя сохранялась некоторая внутренняя ротация стоп. Со второго месяца реабилитации занятия с ребенком были продолжены по описанной выше схеме, но дополнительно его стали обучать счету и письму. Ребенок быстро запоминал буквы и цифры, но писал плохо, хотя сразу стал осваивать письменный, а не печатный шрифт. Удалось за месяц выучить несколько коротких стихотворений. Третий месяц был посвящен усиленному обучению ребенка чтению, письму, счету. Одновременно проводились занятия ЛФК, направленные на растяжение укороченных мышц, выравнивание осанки и походки. Ребенок за три месяца подрос на 2 см, прибавил в весе на 3,5 кг.