Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

В 1957 г. E. Essen-Maher с сотр. изложили в монографии результаты обследования 2550 жителей нескольких деревень Швеции. Сводная таблица патологии здесь показывает, что безупречно здоровыми были признаны суммарно лишь 32,8 % женщин и 39,6 % мужчин разного возраста.

В США подобные исследования дали сходные результаты. В 1953 г. было проведено обследование 1660 лиц 20–59 лет в Midtown-City в Нью-Йорке (Th. Rennie и др., L. Srole и др.). Их суммарная оценка: 18,8 % населения названной возрастной группы лишены заметных психических отклонений; 41,6 % обнаруживают «мягкие» расстройства; 21,3 % — «умеренные» и 18,3 % — «выраженные». 75 % опрошенных жаловались на тревогу той или иной силы и продолжительности. Последнее расстройство было распространено во всех социальных слоях и не зависело от общественного положения, все же прочие, а именно: «подозрительность», «латентная параноидность», депрессия, ипохондрия, алкоголизм, «эмоциональная незрелость», неврастения, «латентная шизоидия», «пассивная подчиняемость» — возрастали в частоте по мере «нисхождения по социальной лестнице». Всего «выраженные психические расстройства» наблюдались у 28 % лиц, отнесенных к «низшим» слоям общества, 18 % — «средним» и 9 % — к «высшим»; полностью здоровыми были признаны в тех же группах: 11, 19 и 26 % соответственно.

При анализе влияния различных средовых факторов — или, говоря проще, жизненных обстоятельств — в тех же работах было найдено, что в детстве с высоким риском последующего появления психических расстройств связаны неудовлетворительное физическое и психическое состояние родителей, то же j самого ребенка, распад семьи и так далее. У взрослых высокой степенью риска обладали: плохое физическое здоровье, служебное и семейное неблагополучие, трудности, связанные с детьми, дефицит общения и т. д… Стечение нескольких таких показателей значило больше, чем их простая сумма, свидетельствуя о их неслучайном возникновении. Нетрудно заметить, что названные «факторы риска» можно рассматривать не только как причины, но и как следствия психической патологии, но хорошо выполненные популяционные работы тем и хороши, что их результаты можно читать по-разному: и слева-направо и справа-налево — в зависимости от теоретических установок читателя; они имеют, говоря иначе, самоценный характер, независимый от их последующей интерпретации.

Популяционные исследования последних десятилетий, как в США, так и вслед за ними и в других странах, проводились чаще всего с помощью стандартизованных диагностических опросников, позволяющих, по мнению американских авторов, «объективизировать» психические расстройства; большое обследование такого рода (9543 человека в трех городах США) было осуществлено, в частности, в 1980—82 гг. группой J. Myers с сотр. Диагностические опросники привлекают к себе внимание не только предполагаемой объективностью, но и дешевизной получаемых таким образом сведений, а применение их в разных странах позволяет будто бы сравнивать местные уровни заболеваемости. Анализ этих методик заставляет, однако, усомниться в их универсальной пригодности и эффективности. Они способны, видимо, выявить самый общий, «суммарный» фон, или уровень, патологии, но в отношении отдельных нозологических единиц или единств могут давать лишь ориентировочные, предположительные сведения. Неясно вообще, насколько они нужны квалифицированному специалисту, занимающемуся обследованием небольших групп населения. Пользование одними опросниками приводит к обеднению и формализации получаемых данных (E. Essen-Moller2); разные социальные и этнические группы по-разному отвечают на одни и те же вопросы анкет, и нужна их предварительная стандартизация по этим признакам (D. Mechanic). Так, в Midtown-City ни один пуэрториканец не был признан здоровым по данным опросных листов (Н. Murphy), что является, по-видимому, не столько клиническим фактом, сколько дефектом самой работы.

Психиатрические популяционные исследования не только выявили огромный общий объем патологии в населении, но и снова и на новом уровне поставили перед психиатрами методологические проблемы обнаружения, классификации и регистрации психических расстройств. Задача, трудная и в классической, до сих пор преимущественно больничной, психиатрии, здесь приобрела особенную остроту и значимость.

а) Выборка. Общие требования к методам исследования

Мы пропустим проблемы общей статистики, давно решенные наукой. Перечислим лишь некоторые известные положения. Выборка должна быть представительной для изучаемой популяции и отвечать определенным формальным требованиям. Ее величина и принцип составления должны согласовываться с целями работы. Обследование не должно опираться на данные практических учреждений — последние могут иметь лишь вспомогательное значение, поскольку эти учреждения: а) не заинтересованы в исполнении возложенных на них статистических обязанностей, являющихся для них ненужной дополнительной нагрузкой, и часто дают запрашиваемые у них цифры самым недобросовестным образом, б) искажают общую картину под воздействием собственных принципов отбора больных, в) классифицируют больных в соответствии со своими узко понимаемыми практическими нуждами и т. д., — статистика в силу этого должна пользоваться собственными, постоянными или временными, структурами сбора данных и так далее.

б) Общемедицинские проблемы, связанные с чувствительностью метода и дискриминативными возможностями исследования

Уже из первых работ стало ясно (что нетрудно было предвидеть заранее), что частота сообщаемых расстройств в общем и целом прямо пропорциональна интенсивности исследования и обратно (при прочих равных условиях) — количеству одномоментно обследуемых лиц. При этом различные расстройства требуют различного подхода и поиска, равно как и разной тщательности исследования: в зависимости от их тяжести, социальной значимости и отношения к ним населения.

I. Klemperer (1933), взявшийся проследить судьбу 1000 лиц, родившихся в 1880—90 гг. в Мюнхене, не смог однородно обработать материал — из-за того, что не смог разыскать большей части лиц, первоначально заявленных в выборке, и из-за плохого сотрудничества тех, кого он выявил. Он отыскал 271 лицо, из которых лично осмотрел только 76; подробная беседа с родными имела место еще в 52 случаях, остальные же были невольно обследованы самым поверхностным образом. Большая часть душевнобольных и едва ли не все случаи «малой» психической патологии были обнаружены среди тех, кто был обследован лично или посредством беседы с близкими родственниками. Между тем автор, рассчитывая частоту расстройств, распространил выявленную им патологию на 271 члена выборки. Очевидно, что работа методологически дефектна. Считать можно только полноценно обследованных лиц, но их малое общее число искажает изначальную выборку и делает ее непредставительной: в группе первично не выявленных (куда входят умершие, мигранты, осужденные и т. д.) заведомо больше «аномалов», чем среди прочно осевших в городе; то же можно сказать и о лицах, уклонившихся от встречи с доктором. Очевидно, что совершенно обязателен осмотр каждого (или близко к тому) члена выборки, дополняемый другими источниками сведений, всегда сообщающими новые данные, обогащающие результаты личной беседы и наблюдения.