Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Назвать эту болезнь олигофренией, как в диспансере, значит ничего не сказать или сказать очень мало. Совершенно ясно, что перед нами «текущее» и «органическое» по своей природе и клинике заболевание. В пользу этого говорят стертый экстрапирамидный двигательный синдром, несахарный диабет и появившееся в 20 лет недержание мочи и кала. В клинике ему бы, наверно, поставили диагноз последствий перенесенного энцефалита неуточненной этиологии с неблагоприятным отдаленным течением, что клинически ближе к истине, но это, по-видимому, все же наследственная, хотя и «органическая», патология: ускоренное развитие ребенка в раннем периоде жизни, метаморфоза вундеркинда в тупоумного не свойственны, кажется, никаким заболеваниям, кроме генетически обусловленных. «Олигофрения» его не столько в отсутствии у него умственных способностей, сколько в «невозможности ими воспользоваться»; речь, при количественной бедности, наделена словами, предполагающими достаточный уровень абстрагирования: «упругий характер», «прокуроры-родители»; медлительность же — типично брадипсихическая.

Еще один столь же «сомнительный» случай, но в ином, «пропфшизофреническом», роде.

Набл. 109. Женщина 42 лет. Матери 67, она русская, неквалифицированная рабочая в прошлом. Всегда была молчалива, необщительна, пассивна, склонна к уединению, пониженному настроению. В последнее время настроение постоянно удрученное: раздражительна, не хочет ни с кем общаться, жалуется на физическое нездоровье, но жалобы носят самый общий и неопределенный характер. Сведения о себе дает нехотя, о дочери — чуть лучше, но тоже — лишь при усиленных расспросах. Отнесена к шизоидам.

Больная родилась в срок, ходить стала с полутора лет, говорить — с двух. В школу пошла в 7 лет, вела себя там тихо и незаметно, но с первого же класса обнаружила неспособность к обучению, «плохо соображала». Нашли умственную отсталость, была переведена во вспомогательную школу, где каждый класс дублировала. Научилась только читать, была безразлична к учебе, ничем вообще не интересовалась. Оставалась молчалива, замкнута, ни с кем не разговаривала и не ссорилась, была «как посторонняя». Жила после школы с матерью. В 19 лет сделалась тревожна и беспокойна, испытывала страхи, уходила из дома. Была стационирована, выписана лишь через полгода с диагнозом «психоз у олигофрена». Страхи вскоре возобновились: перестала разговаривать дома, сделалась враждебна к матери. Вновь стационирована, переведена в загородную больницу для хроников, пробыла там два года (истории болезни утеряны), с тех пор живет дома. Состояние однообразно: молчалива, с матерью переживаниями не делится, «скорее другим пожалуется» (на головную боль, на боль «внутри»). Ничего по хозяйству не делает, говорит, что не умеет, сидит весь день со «скучным» выражением лица. Соседей избегает и, когда те заходят и спрашивают ее о чем-нибудь, не отвечает, но повторяет то, что говорит мать. Мать пыталась устроить ее на какую-нибудь работу, но отовсюду уходила: не высиживала и нескольких часов, говорила, что «надоело». В диспансер, где стоит на учете с диагнозом «олигофрения в степени имбецильности», ходит раз в год, на приеме молчит, возвращается оттуда в обычном настроении. Только однажды пришла после приема возбужденная, ругала врача, который сказал, что ей нужно искать жениха, обозвала его «дураком»: «Не мог ничего лучше придумать!» В последние два года ходит в одну семью, где в отсутствие родителей сидит или гуляет с ребенком. Детей любит. Выглядит моложе своих лет. Неприветливая, отчужденная; часто раздражается, недовольна беседой, повторяет одни и те же фразы, но от разговора не уходит и не прерывает его. Говорит, что все есть в истории болезни в поликлинике, она ничего не помнит: «давно все было». Настроение у нее «всегда такое», «никого не люблю, ничего не люблю», «безразличная» (ее собственные слова). Жалуется на головную боль — будто бы после того, как два года назад поскользнулась и упала. Недовольна глухонемыми соседями: они шумят, голова от них болит еще больше. Вопрос, ходит ли она гулять с мальчиком (соседей), поняла превратно и ожесточилась: «Нужны мне эти мальчики, никого не люблю!» Не выполняет заданий на счет, умножение: ссылается на то, что все забыла. В ходе разговора не меняется, мимика недовольная, интонации ворчливой спорщицы, ни с чем ни разу не согласилась (А).

По традиционной диагностике — это «осложненная» олигофрения, «олигофрения с параноидным психозом»: со страхами и, по-видимому, бредом в отношении матери. Степень собственно малоумия здесь завышена: имбецильность вряд ли допускает возможность критической самооценки, а она называет себя «безразличной». В ее речевом статусе обращают на себя внимание персеверативные повторы, эхолалия, в эмоциональном — тусклость, монотонность, пассивность, безучастность, оппозиция окружающим, которую она сама формулирует как нелюбовь ко всему и всем. Иначе говоря, клинически это некий гибрид «шизофрении» и «олигофрении», где неясно, каков уровень собственно интеллектуальных расстройств и каков — «способности» и «желания» ими пользоваться. В клинике бы нашли компромисс и поставили ей диагноз пропфшизофрении, что лучше — тем, что связывает воедино оба заболевания. Напомним, что еще один случай пропфшизофрении (?) был описан выше, среди параноидов неясного характера (набл.17).

Далее — более мягкие случаи, еще более трудные для «дифференциальной» диагностики, примером чему — следующее семейное наблюдение: мать-дочь-сын (где последний — имбецил с тяжелой степенью олигофрении).

Набл.110. Женщина 51 года. Отец— крестьянин, непрактичный, бесхозяйственный, безалаберный. Мать умерла от туберкулеза легких, была чрезмерно брезглива и чистоплотна, ела только дома. Обследуемая кончила 4 класса, работала в колхозе, переехала в Москву, где поступила в прислуги. Отличалась стеснительностью, нетребовательностью, «отсутствием своего мнения». Лет с 20 стала более общительной, любила петь, легко вступала во внебрачные связи и беременела, не умея предохраняться и не требуя этого от партнеров. Вышла замуж, по совету тетки, за тяжелого пьяницу и шизоида, с которым прожила более 20 лет. Из 4 ее детей трое не от мужа: объясняет это своей «добротой». Работала 10 лет штукатуром, в последние годы — санитаркой в психиатрической больнице.

Отмечает, что лет с 30 стала «нервная», с того же времени — чрезвычайная неустойчивость в настроении, мнительность и особого рода внушаемость: «за доброе слово» могла все отдать и потом плакать, что ее «оставили в дурочках». Стала постоянно взбудораженной, беспокойной: на новой работе находилась под впечатлением рассказов о душевнобольных и их возможной опасности, страшилась их, но жалела и в работе относилась к ним, по ее словам, по-человечески. В последние 3–4 года свою постоянную готовность пугаться и приходить в волнение связывает с квартирными неурядицами. Жила вначале с душевнобольным соседом, боялась его — особенно когда он застывал в одной позе в коридоре. Опекала и безвозмездно обслуживала его, но обратилась в конце концов в диспансер и его положили в загородную больницу. После него в квартире поселился тяжелый психопат-графоман (набл.39), которого она тоже поначалу опекала, обстирывала и убирала за него места общего пользования, затем, после незначительной ссоры (он обругал ее сына, намусорившего в ванной, и отказался помочь в ремонте), обиделась и перестала помогать ему. Ожидала, что он извинится — тогда бы вернулись прежние отношения, но он вместо этого стал изводить ее глупыми насмешками, издевался над ней (это соответствует действительности). Стала нервной, вздрагивала, ее «всю трясло» от одного его вида. Затем, после того как нашла на кухонном столе доску с торчащими вверх гвоздями, поняла, что это предупреждение, решила, что сосед хочет убить ее. Он также налил будто бы под ее дверь «клопомор», мотивируя это тем, что от нее к нему ползут клопы (сосед это отрицает, но и это или нечто подобное тоже возможно). Начала прятать от него сына и внука, которого ей привозят на попечение. В воскресенье, когда сосед дома, живет с детьми как на осадном положении, запирается. В последние годы выпивает с сожителем дочери, отношение к которому у нее «ходит как маятник»: то поддерживает дочь, не оформляющую брака с ним, соглашается с ней, что он законченный пьяница, то становится на его сторону — он же, пьяный, бьет их обеих. Остается постоянно сосредоточена на квартирном конфликте, полна наихудших предчувствий, но никаких мер в связи с этим не предпринимает: объясняет это тем, что ничего не сможет доказать — поверят не ей, а соседу-инженеру.