Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Набл.188. Женщина 25 лет, русская, техник, замужем, имеет ребенка. В юности находили ревматизм, но потом диагноз сняли. Характеризуется повышенно ответственной, педантичной в работе и вялой, пассивной в домашних условиях: «не приспособлена» к ведению хозяйства, устает от него, не любит им заниматься, о чем говорит открыто, не видя в этом ничего предосудительного. Довольно безразлична к половым отношениям — легко говорит и об этом тоже, не чувствуя себя ущербной в связи с этим обстоятельством (С?).

Напомним также, что ревматизм, с той или иной степенью вероятия, предполагался у некоторых депрессивных больных (набл.136 и 137). Суммируя, можно сказать, что во всех подобных случаях в психическом статусе отмечались различные сочетания истеро-, эпилепто- и шизоидоподобных черт с астенодепрессивными состояниями, носившими характер соматогенных- больные говорили об усталости, вялости, мышечной слабости, потливости; настроение было преимущественно сниженным, брюзжащим, дисфорическим Состояние это безусловно наследуется, носит семейный характер, но, кажется различно в своих проявлениях у разных членов семейства.

В выборке было 2 случая тиреотоксикоза: один с типичной соматической картиной, с глазными симптомами, второй — стертый, сомнительный но с богатой неврозоподобной симптоматикой.

1 случай тяжелого врожденного порока сердца с задержкой физического и умственного развития (описан в набл. 115).

Наконец, одна женщина стояла на учете в диспансере с диагнозом «остаточные явления органического поражения ЦНС», но не обнаруживала расстройств этого круга (равно как и прочих тоже).

Наше исследование не претендовало на сколько-нибудь полный охват этой патологии — эта задача по силам лишь социальному психиатру, нацеленному на ее выполнение и применяющему адекватные подходы и методики. Сегодняшний врач-практик ориентирован на индивидуальную патологию — массовые расстройства плохо фиксируются им, поскольку они универсальны, «общечеловечны», «понятны», представляют собой типовой, «средний», легализованный нравами, общественной моралью, ответ на превратности судьбы отдельного человека или целого общества. То, что описано ниже, представляет собой либо преувеличенные, в сравнении с такой «средней нормой», реакции предрасположенной к тому личности, либо, вследствие особой силы психотравмы, «чрезмерные» реакции, состояния клинически близкие к душевному заболеванию. (Так, можно обгореть под солнцем из-за индивидуальной предрасположенности к этому или вследствие чрезмерной инсоляции и оба состояния будут считаться болезненными, но обычный загар считается нормой и игнорируется наблюдателями — обратят скорее внимание на его отсутствие.)

Между тем и «нормальные» реакции могут быть «патологическими», болезнетворными — вопрос лишь в том, как смотреть на данное явление и чем заканчивается тот или иной случай. Горе после утраты близкого родственника не воспринимается как болезнь ни самим больным, ни его окружающими: действительно, что может быть естественнее, чем скорбь по умершему ребенку или родителю, но по прошествии некоторых сроков, когда психотравма отдаляется во времени, утрачивает остроту, «изживается», больные признают, что были в тот момент как «невменяемые», могли натворить (и в самом деле совершали) массу неосмотрительных и опасных для себя поступков. Кроме того, тяжелые психотравмы почти никогда не проходят бесследно: по глубине остаточных воздействий они не уступают другим возможным причинам заболеваний и могут превосходить их по длительности — в этом отношении старые авторы были правы, ставя психотравмы в один ряд с органическими факторами. После всякой тяжелой и непоправимой утраты люди, претерпевшие ее, говорили, что они изменились — в той или иной степени, но всякий раз окончательно. Сущность этих перемен почти всегда сводилась к тому, что эти лица (а им в населении нет числа) стали менее жизнерадостны и беззаботны, более опасливы и пессимистичны, внутренне готовы к новым бедам — в них словно что-то надломилось, утратилось, угасло. Этот нажитой аффективный изъян сказывался, в частности, в том, что новое горе или бедствие, хотя и поражало человека с не меньшей силой, чем первое, но внешне выглядело скупее, меньше сказывалось на его поведении: к горю привыкают, претерпеваются. Особенно существенны для биолога-наблюдателя — изменения в привычном поведении, свидетельствующие о более глубоких изменениях личности, нежели собственно аффективные расстройства: патология поступков обычно следует за идеаторной и аффективной. У больных возникали привычные действия, ритуалы, стереотипии в поведении, тематически связанные с перенесенным несчастьем и им сформированные: регулярное посещение кладбища (как запечатление ритуала похорон — финальной и наиболее запоминающейся сцены, символизирующей утрату близкого человека) или, в иных конъюнктурах, настороженность, боязнь сказать лишнее, особого рода осмотрительность, повторяющие поведение на допросах, в суде, заключении и т. д.

По-видимому, это основное противоречие проблемы: норма-болезнь психогений — каким-то образом участвует в той путанице, которая царит в классификации психогений и мешает их правильному, естественному делению Систематизаторы их все время сбиваются с ясной и последовательной группировки по типу травмирующего обстоятельства наделение по клинической картине, которая у предрасположенных личностей (коими психиатры занимаются в первую очередь) во многом предуготована конституцией. Считается, видимо, что сами по себе психотравмирующие ситуации не могут определять лица и тяжести болезни, «нормальные» реакции отделяются непроходимой стеной от «патологических», и происходит это прежде всего на территории психиатрических больниц, где подобные «непомерные» реакции обычно концентрируются. Чем дальше от психиатрических стен, тем более заметна, однако, общность, универсальность и специфичность психогений в зависимости от рода психотравмирующего фактора. Из определений этих состояний одной из лучших является формулировка К. Ясперса (цитирую по И. Н Введенскому и М. С. Хейту):

«Мы пользовались лишь теми наблюдениями, в которых, несмотря на известную атипичность и своеобразие, накладываемые патологической почвой, ведущим фактором оставалась психогения, где не только существовала определенная причинная зависимость между психической травмой и реакцией (каузальная связь), но где и содержание реакций достаточно ясно отражало травмирующие переживания (понятная связь) и где течение ее также определялось последними: усиливаясь или ослабевая с их обострением или смягчением, затягиваясь с длительным характером травмы, исчезая совсем с ее устранением или естественным изживанием».