Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Набл.200. Женщина 42 лет. Мать — крестьянка, характеризуется спокойной, несколько медлительной, с годами — более суетливой. Сама обследуемая — с детства спокойная, несколько флегматичная, ровная, пассивная. Ничем особенно не увлекалась, но была старательна и хорошо училась. Кончила 8 классов, работала кассиршей. С 22 лет больна бронхоэктатической болезнью, в последние 15 лет — на инвалидности 3-й и 2-й групп. Два года назад перенесла пульмонэктомию по поводу этого заболевания. Операции очень боялась, сильно волновалась перед ней. После нее никак не может прийти в себя и восстановиться, хотя физическое состояние врачами оценивается как удовлетворительное: переведена на 3-ю группу и работает кассиршей в облегченных условиях. После работы дома ничего не делает, боится, что с ней что-то случится, если она будет перенапрягаться, постоянно говорит о том, что здоровье ее подорвано, что операцию, подобную той, какую сделали ей, производят только в особенно тяжелых случаях; часто возвращается в воспоминаниях к пред- и послеоперационному периоду. Ее «ничто не радует», вспыльчива, раздражительна, кричит на мужа и детей, потом безутешно плачет, надолго «выходит их колеи». Плохой аппетит, вялая, медлительная, плохо спит в последнее время.

Пасмурна, не проявляет интереса к беседе, безразлична к окружающему, прошла «тенью» мимо врача, ушла в другую комнату. Сведения о себе дала самые лаконичные, скудные (С).

В этом случае трудно утверждать категорически, исходя из одной клинической картины, в какой мере это депрессивное состояние остается собственно «невротическим» и в какой — оно «эндогенизировалось» или с самого начала включало в себя эндогенную составляющую. Врач-практик в таких случаях решает вопрос ex juvantibus, назначая лечение и оценивая его результаты: психотерапию и/или антидепрессанты, но и здесь альтернативно-дифференциальный подход носит, по-видимому, чересчур схематический характер: ближе к истине были, видимо, старые авторы, писавшие о совокупном действии различных по своей природе факторов и эквифинальности психической патологии.

Война с ее экстремальными ситуациями и «запредельными» впечатления-Ми и переживаниями в той или иной мере задела всех лиц нашей выборки, относившихся к зрелому и пожилому возрасту. Мы уже описывали параноид оккупации (набл.113). Напомним также страхи бомбежек у больных с вялотекущей шизофренией, стигматизированной эпилептоидией (набл.4, 13). Было еще большое число лиц, отмечавших, что после войны, принимали ли они участие в военных действиях или жили в тылу, они в той или иной мере изменились — особенно после утраты в войну близких или в результате иных бед и лишений. Изменения эти держались какое-то время и после войны, затем стирались, уменьшались в интенсивности, но до конца не проходили и, что примечательно, вновь оживали в старости, с развитием церебрального атеросклероза: как если бы с присоединением последнего ослабевали «защитные возможности» психики, до того маскирующие, «списывающие в архив» психогенное, аффективное и вегетативное, страдание, отчего оно снова выходило из небытия наружу. И здесь особенно яркими симптомы были при наличии тех или иных симптомов «невропатической конституции»: она придавала жалобам яркость, экспрессию, но содержание переживаний всецело определялось травмирующей ситуацией.

Набл.201. Мужчина 66 лет. Белорус. О родителях, братьях и сестрах говорит, что они все были спокойные, прилежные, нетребовательные. До 26 лет жил в деревне, затем переехал в Москву, устроился на завод Характеризуется до войны спокойным, уравновешенным, физически крепким. Не пил и не курил, был примерным семьянином, совестливым, чувствительным, любил мечтать о будущем детей. Был на фронте с 1941 по 1944 год, демобилизовался после ранения в грудную клетку, дважды оперирован. Во время боев испытывал непрерывное чувство тревоги и страха, которое пересиливал, но не мог преодолеть в себе окончательно. Со временем это чувство не притуплялось и не ослабевало: не мог привыкнуть к опасности. Ухудшение состояния — после демобилизации и особенно — после второй операции в тылу: «нервы совсем расшатались», перестал сдерживаться, прилюдно кричал и плакал. Работал мастером в цеху, сильно нервничал из-за разного рода служебных неприятностей, дома — из-за скученности, тесноты; сильно «расстраивался» из-за того, что сын рос непослушным, «хулиганил». Во время «расстройств» «всего разлагало», трясся, испытывал чувство отчаяния.

В 1956—60 гг. наступило некоторое улучшение: стал спокойнее, хотя оставался пессимистичным, «угасшим», смотрел на жизнь как на неудавшуюся, постоянно тяготился квартирными условиями. Новое ухудшение — в последние годы, когда появились прежде ему не свойственные головные боли, головокружения, постарел физически Вновь, как когда-то, стал несдержан, плачет навзрыд, постоянно возвращается к тому, что жизнь «загублена». Если по телевизору показывают фильмы на военные темы, начинает рыдать, трястись, охватывается беспричинным отчаянием, тоскливым возбуждением.

В разговоре жалуется, что нет здоровья, что квартиру получили слишком поздно, когда она уже не может ни вылечить, ни утешить, — начинает говорить об этом при первом же появлении врача, еще не разобравшись в цели его визита. Ипохондричен, подавлен, в течение всей беседы готов плакать и жаловаться. По словам родных «после войны всегда такой», только одно время был лучше (С).

(Эти истории болезни читала в свое время — то есть 30 лет назад — проф. В. Н. Фаворина. Квалифицированный психиатр, она понимала и принимала очень многое, но не диагнозы «неврозов», то есть психогений, и хронических — в особенности. У нее было мало замечаний к остальному тексту, но описания, относящиеся к последней теме, были буквально испещрены пометками. В частности, в отношении этой истории на полях значилось: «Здесь, наверно, по характеру психических расстройств, были также и контузии: они часто не фиксируются в документах, когда есть другие тяжелые ранения». Поскольку в других случаях ее замечания носили сходный характер и такое возражение высказывалось тогда не только ею, я беру на себя смелость утверждать, что Виолетта Николаевна, равно как и ее кафедра, не верила (во всяком случае, в то время), что сами по себе тяжелые переживания, даже связанные с войной, могут быть причиной стойких психических расстройств: необходима еще и взрывная волна или чтоб по голове как-то иначе ударили. Между тем сходство с травматической энцефалопатией здесь самое незначительное — состояние похоже скорее на «конституциональную органическую невропатию», но хронологическая связь событий и содержание переживаний указывают на причинную и формообразующую роль психогенного фактора, без которого не было бы и самого состояния и который, пользуясь языком улицы, «расшатал нервную систему» этого человека.) Подобный случай вкратце.