Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

После выписки вскоре возвращена в больницу: вновь убеждена, что сноха ее отравляет и у нее от этого портится желудок — возможно, что больна раком желудка. Описываются также приступы с быстро развивающимся ознобом, туманом перед глазами, жжением в теле; лечение прежнее.

После новой выписки живет в течение нескольких месяцев дома. Остается подавлена, малообщительна, опасается снохи, хотя открыто своих подозрений не высказывает. Боится, что у нее рак, выражает желание обследоваться, но от посещения врачей отказывается. Ведет уединенный образ жизни, уверена в том, что сын под влиянием снохи хочет от нее избавиться; думает, что надо искать себе новое жилье, хотя ничего в связи с этим не предпринимает.

В беседе медлительна, неразговорчива, боится врача, долго не верит разъяснениям относительно причин его прихода. О себе сколько-нибудь последовательно не рассказывает, удается только выяснить, что больная уверена, что у нее рак, с которым она связывает жжение в подложечной области. К снохе и сыну относится с видимой опаской, боится говорить в их присутствии, но и без них не делается более доступной, говорит о себе несвязно, урывками. В датах ошибается, называет их необязательно и приблизительно, с трудом сосредотачивается для более точного ответа (А).

И в данном случае возникает проблема шизоэпилепсии, хотя в несколько ином ее ракурсе. Оба состояния, эпилептическое и шизофреническое, существуют здесь (во всяком случае, феноменологически) самостоятельно, независимо одно от другого, причем эпилепсия выглядит травматической, симптоматической и никак с «последующей» шизофренией не связанной. (Кажется, только «жжение», наблюдающееся в структуре как депрессивно-бредовых фаз, так и эпилептиформных приступов, объединяет оба заболевания на симптоматическом уровне.) Проблема шизоэпилепсии многолика, и, поскольку она часто встречалась в нашем материале, мы позволим себе дать о ней краткую литературную справку.

Шизоэпилепсия, сочетание шизофрении и эпилепсии, на первый взгляд парадоксальное, признавалось всеми серьезными авторами, занимавшимися вопросом. Как это обычно бывает, явление это прежде всего попытались разложить на составляющие, придать проблеме если не более понятный, то более упорядоченный вид: как если бы, разделенная на варианты, она утрачивала большую часть своей неясности. Mayer-Gross (цитируем по Е. Н. Каменевой1) находил следующие возможные варианты: 1) комбинация двух эндогенных процессов, 2) шизофреническая окраска (обусловленная соответствующим предрасположением) атипичных эпилептических сумеречных состояний и 3) сочетание шизофрении и симптоматической эпилепсии (наша больная по Mayer-Gross относится, по-видимому, именно к этой последней разновидности). Т. А-. Гейер (источник цитирования тот же) находил в случаях шизоэпилепсии: 1) органические заболевания с двойной шизофренной и эпилептиформной симптоматикой, 2) комбинацию шизофрении с симптоматической эпилепсией, 3) психогенные шизоидные реакции у эпилептиков и 4) шизофрению или эпилепсию на «гетерономной почве». Любопытно, что в своей программной работе о нозологической специфичности — а вернее, неспецифичности — психопатологических синдромов А. В. Снежневский в конце статьи приводит, без диагностических комментариев, два именно таких случая сосуществования двух больших патологий: последовательное развитие психической эпилепсии и затем шизофрении у одних и тех же пациентов.

Нетрудно заметить, что все названные варианты исходят из презумпции изначальной независимости двух начал в составе «двойного» страдания, имеющих самостоятельное происхождение каждое и лишь сочетающихся в той или иной пропорции. В отличие от этого подхода, Тюбингенская конституциональная школа (Gaupp и др.), оспаривая принцип дискретности наследственных психических заболеваний, считала возможным говорить о внутреннем родстве и переходных формах, связующих оба наследственных единства. Это родство сказывается и в феноменологическом континуитете обоих заболеваний, в непрерывности расстройств на симптоматическом уровне: даже отдельные симптомы бывает трудно отнести категорически к исключительно шизофреническому или эпилептическому ряду в единой цепи патологии. Такими бывают шперрунги, которые в ряде случаев трудно отличить от абсансов, психосенсорные расстройства в рамках психосенсорной эпилепсии М. О. Гуревича, протекающие на фоне ясного сознания и трудно дифференцируемые от периодически возникающих дереализационных состояний при шизофрении, — такими же могут быть столь частые в психиатрической клинике вегетативные кризы и приступы.

Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что, формально говоря, он более всего сходен со случаями травматической шизоэпилепсии, описанной, например, Л. П. Лобовой или А. Т. Маслиевым и В. К. Скобниковой. Первая исследовательница принадлежала к локализационистской школе советских психиатров, привязывавшей всякую психическую патологию к определенному, очаговому или общему, но органическому по своей сути мозговому страданию. По этой концепции и шизофрения и эпилепсия в подобных смешанных случаях являются следствием органического поражения головного мозга: не столько движения первичного очага, сколько последующей хронической общей и прогрессирующей нейродистрофии и нейродегенерации. Шизоэпилепсия как следствие органических заболеваний головного мозга, в частности — разных форм сифилиса, действительно давно известна: старые авторы предлагали в ее присутствии исключать прежде всего это заболевание. То же, хотя и в несколько ином и смягченном варианте, но тоже вполне обоснованно, говорили о ревматизме и коллагенозах в целом и патологических очагах височной локализации. Одно из сравнительно недавних исследований такого рода касается хромосомных аберраций (L. Razavi): материал здесь необычно для психиатрии чист и близок к эксперименту. Поскольку никто не мешает нам сделать это, изложим результаты данного сообщения.

Речь идет об анеуплоидии по половым хромосомам: формах XXY и XYY, имеющих высокую частоту эпилептиформных расстройств с преимущественно левовисочными ЭЭГ-очагами и левосторонними же гистологическими находками (чаще всего — гамартомами и пороками развития сосудистой сети). Превалирование расстройств слева объясняется более длительным созреванием доминантного полушария и, следовательно, большей уязвимостью его в отношении разных вредных воздействий. Болезнь начиналась в раннем детстве: с частых припадков, затем с высокой (не сказано какой) частотой развивался шизофренный синдром, клинически не отличимый от генуинной шизофрении: развитие его свидетельствовало о тяжести процесса и его неуклонном прогредиировании.