Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Внешне — высокого роста, с крупным, «плоским» лицом, цвет его нездоровый, выражение тусклое и представляет собой как бы смесь из беспомощности, замешательства и недоверия разом; производит впечатление человека нерешительного и одновременно — подозрительного; в поведении много детского. Отвечает с задержками, запинается, старательно ищет слова, перемежая их словами-паразитами («это, ну как его»). Когда движется по комнате, то выглядит рассеянным, неловким и медлительным. В беседе то более доступен, то сугубо формален, но все — без видимой связи с ходом и содержанием разговора. Стал лишь более словоохотлив, когда беседа приняла отвлеченный характер: пожаловался на условия работы, сказал, что хочет стать инспектором отдела кадров; дал понять, что считает это занятие очень интересным; спросил у врача, нет ли у него на примете подобной должности; сделался здесь несколько «загадочен». Ничего для поисков нового места не делает, хотя давно о нем мечтает: с тех пор, как случайно увидел на улице подобное объявление (В).

Прежде чем изложить остальные случаи, позволим себе напомнить симптомы вялотекущей шизофрении, общие для различных ее форм. Это необходимо для того, чтобы обозначить принцип отбора больных в эту группу, до сих пор требующий комментариев. Вялотекущая шизофрения — это шизофрения, все «позитивные» симптомы которой смягчены в сравнении с манифестными формами, но сущность болезни, ее «негативные» проявления, формирующийся в ходе заболевания «дефект», тождественны таковым при большой шизофрении или очень с ними схожи. Для иллюстрации этих положений можно воспользоваться двумя описанными выше случаями: в них достаточно хорошо прослеживаются общие признаки этого полиморфного, но вместе с тем и достаточно однообразного заболевания.

У женщины в супружеской паре параноидные расстройства очевидны и проявляются несистематизированными, отрывочными бредовыми идеями преследования и колдовства и — также элементарными, но прочно вплетенными в единую ткань заболевания — галлюцинациями и иллюзиями устрашающего свойства. У мужчины этот ряд расстройств тоже наличествует, но он рудиментарен, только намечен. Идеи преследования у него, строго говоря, отсутствуют, но поведение часто носит «персекуторный» характер: этот человек «сам не зная почему» озирается, понижает голос в присутствии «нежелательных» свидетелей, ждет, когда пройдут мимо незнакомые люди на улице, «конспирируется», говоря по телефону, — имеет место как бы бред поступков без бреда мысли, без осознанной логической мотивации. Феномен этот достаточно распространен, он свойствен ранним стадиям заболевания и описан одним из первых В. Маньяком в инициальном периоде хронического бреда преследования, затем — многими другими авторами, среди них — Е. Н. Каменевой2.

Женщине диагноз вялотекущей шизофрении можно ставить уже на основании одного эпизода беседы с ней: когда она, ведя ее на одной «терпеливой», «вынужденно-благопристойной» ноте, вдруг что-то «невпопад» выкрикивает и продолжает затем разговор так, как если бы не произошло ничего особенного. В отличие от эпилептиков, она помнит о своем поступке и не отчуждает его от других своих действий — напротив, не видит в нем ничего сверхъестественного. У нее кататония по степени импульсивности схожа с той, что наблюдается при манифестном психозе — у мужа, и кататонический ряд расстройств менее ярок и доказателен: он, как и параноидный, лишь скользит тенью по поверхности, но зато в своем роде более злокачествен, «пуст», машинален: этот человек постоянно «рассеян», манекеноподобен, движется у себя дома подобно сомнамбуле. И у него выявляются кататоноподобные флюктуации в общении: он то более закрыт, недоступен, то, вне связи с беседой, делается более «разговорчив» (хотя и остается при этом формальным резонером, неспособным к душевному отклику и сопереживанию).

Гипомимия, по общей оценке исследователей, является постоянным симптомом вялотекущей шизофрении. Лежащий в основе болезни процесс — видимо подкорковой локализации — поражает мимические центры, отчего лица «останавливаются», делаются «рисованными», «иконными». Они могут быть по-своему красивы, но привлекают к себе внимание не живостью и теплотой, а самоуглубленностью, застывшей и статичной одухотворенностью — не подвижностью, а неким почти вынужденным «подвижничеством». Выражение глаз обычно «строгое», затаенно-неодобрительное — остальное лицо «дышит теми же чувствами» (как бы «невольными», неосознанными), проникнуто той же отстраненностью и противостоянием, но здесь эти черты, вследствие гипомимической инертности лицевой мускулатуры, менее очевидны, как бы скрываются, лишь угадываются. При развитии и продвижении болезни черты такого «остановившегося» лица вдруг в течение короткого, трудноуловимого отрезка времени, иногда чуть ли не в один день, тускнеют, «дурнеют», кожа приобретает нездоровую сероватую окраску и почти вовсе лишается движений, а взгляд делается напряжен и как бы неуправляем: в нем появляется некая непроизвольность орбитальных движений, а «содержание» его делается почти открыто подозрительным, настороженным — больные и хотели бы, но не могут «подавить» его в себе или скрыть от окружающих; такие глаза производят тягостное впечатление: они живут на лице самостоятельной жизнью, в них словно «поселяется некто посторонний».

Сходен с этим явлением феномен «высокомерия», который в той или иной мере обнаруживает едва ли не всякий больной вялотекущей шизофренией: посадка головы, осанка, отношение к собеседнику и всякому встречному — все производит впечатление амбициозности, интуитивного, неосознанного чувства _ — превосходства. Про женщину в нашей паре соседи говорили, что она, как и ее явно больная мать, с детства страдала манией величия: эта черта всю жизнь неразлучна с нею. Она более характерна для стеничных, активных шизоидов, но и у такого яркого астеника и природного неудачника, каким является ее муж, она имеется тоже, и он проносит ее через все унижения и самоуничижения своей бесхребетной, нескладной жизни: стоит ему оседлать своего излюбленного конька, погрузиться в незрелые, нелепо звучащие фантазии, как он начинает говорить многозначительно, высокопарно и глядит на собеседника с тем же «классическим» чувством явного или тайного превосходства — психиатры прошлого считали эту черту одной из наиболее характерных для «дегенерантов». Она очень показательна для шизоидов в условиях эпидемиологического исследования, где можно проследить «разведение» шизофренического начала до его «первооснов» и «первоисточников», и сохраняется очень долго, идя в паре со специфическими трудностями общения и утратой аффективного отклика и сопереживания. Про шизоидов, даже сохранных и преуспевающих в жизни, окружающие говорят, что те «презирают» их или ими «гнушаются». Такая «высокомерность» не является чертой характера, ни даже — некой психологической доминантой: это патофизиологическая маска и неврологический атрибут страдания, близкий к гипомимии и мимическим застываниям, — тоже, по-видимому, из разряда кататоно-подкорковых.