Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

По показаниям (подозрение на ишемию) следует выполнять ангиографию для определения проходимости магистральных сосудов.

Также следует подчеркнуть, что клиническая картина минно-взрывных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с размерами кровопотери.

При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Поэтому в процессе обследования пациентов следует придерживаться определенной схемы, которая не отрицает общепринятых при политравме диагностических мероприятий, но постоянно учитывает специфику МБР. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение такого вида повреждений всегда проводятся с обязательным привлечением врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, травматологов и других узких специалистов.

Каждому хирургу и травмотологу необходимо знать перечень специальных методов исследования, который целесообразно использовать при повреждении наиболее важных анатомических областей:

1. при тяжелой травме черепа и головного мозга показаны рентгенография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий, церебральная ангиография, люмбальная пункция;

2. при закрытой и открытой травме груди выполняют рентгенологическое обследование, ультразвуковую эхолокацию, пункцию плевральной полости, ЭКГ. По показаниям производят торакоскопию, бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию;.

3. при повреждениях живота, таза и забрюшинного пространства выполняют рентгенографию; по показаниям производят лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря, лапароскопию, цисто- или уретрографию, ультразвуковую эхолокацию, селективную ангиографию;

4. при огнестрельной травме конечностей показаны рентгенография, ангиография для определения целостности магистральных сосудов и более точного выбора уровня ампутации.

Учитывая особенность минно-взрывных повреждений и подходы при оказании помощи пострадавшим можно сделать следующий вывод: боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых, что обусловлено:

1. многофакторностью и тяжестью повреждений, осложненных шоком и массивной кровопотерей;

2. частыми сочетанными повреждениями черепа и головного мозга, груди, живота и таза;

3. ранним развитием травматического эндотоксикоза и жировой эмболии;

4. метаболическими нарушениями вследствие тяжелых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов и тканей.

После первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу МВТ возможно возникновение раневых осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны.

Множественные осколочные ранения различной локализации, а также закрытая травма внутренних органов вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни пострадавших повреждений.

Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжелых форм местной и общей раневой инфекции, что обусловлено:

1. тяжелой местной первичной деструкцией тканей с формированием обширной зоны тканевой гипоксии;

2. массивным полимикробным загрязнением раны с глубоким внедрением в ткани патогенных микроорганизмов вместе с землей и ранящими снарядами;

3. выраженным вторичным иммунодефецитом вследствие общей тяжести повреждений и массивной кровопотери.

Учитывая многофакторность поражения и возможность дистантных повреждений при взрывной травме, на этапах медицинской эвакуации следует обращать внимание не только на локальные повреждения, но и на другие органы и системы раненых.

Хирургические вмешательства при МВТ различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии.

Проведение оперативных вмешательств несколькими бригадами хирургов допускается только при наличии жизненных показаний.

Все вышеперечисленные методы диагностики непременно должны проводиться параллельно с противошоковой терапией.

Для улучшения исходов лечения пострадавших с минно-взрывными травмами важно сократить продолжительность периода острых функциональных расстройств и как можно быстрее вывести пациентов из шока. Более успешно эта задача решается, если лечение раненых начато уже на догоспитальном этапе.

Объем помощи на догоспитальном этапе сводится к следующему.

Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь):

1. остановить наружное кровотечения (тугая давящая повязка, закрутка, жгут). При отрывах конечности жгут накладывают всем раненым независимо от наличия продолжающегося кровотечения;

2. устранить асфиксию, провести искусственное дыхание при его отсутствии;

3. ввести обезболивающие средства;

4. наложить асептическую повязку на рану;

5. произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью подручных средств или табельных шин.

Доврачебная медицинская помощь (фельдшер):

1. наложить жгут при наружном кровотечении из ран конечностей. Жгут, наложенный выше отрыва конечности, не снимать;

2. наложить асептическую повязку на раны при ее отсутствии или при необходимости исправить ранее наложенную повязку;

3. вести 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 2% раствора димедрола внутримышечно;

4. иммобилизовать поврежденные конечности транспортными шинами;

5. начать внутривенное вливание солевых растворов.

Первая врачебная помощь:

1. остановить наружное кровотечение (наложение или контроль жгута, давящей повязки, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

2. выше наложенного жгута произвести новокаиновую блокаду поперечного сечения с антибиотиками (150 мл 0,25% раствора новокаина и 10 млн ЕД пенициллина). При множественных осколочных ранениях нижних конечностей показана проводниковая новокаиновая блокада (при ранениях голени блокируется большеберцовый и общий малоберцовый, при ранениях бедра – седалищный и бедренный нервы), при ранениях верхней конечности производят футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения;

3. при неполных отрывах конечности, соединенной с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь;

4. при одиночных осколочных ранениях произвести инфильтрацию тканей вокруг раневого канала 50 мл 0,25% раствора новокаина с 2 млн ЕД пенициллина;