Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Поражение корешка С-5 (межпозвонковый диск и межпозвоночное отверстие на уровне С-4 — С-5). Зона болей и парестезии располагается в шее, в области трапециевидной мышцы и по наружной поверхности плеча. Зона гипестезии локализуется в наружной поверхности плеча. Атрофии или гипотрофии с парезом мышц наблюдаются в дельтовидной мышце, реже в двуглавой мышце плеча. Нарушено отведение руки. Может снижаться или выпадать сгибательно-локтевой рефлекс.

Поражение корешка С-6 (диск и межпозвоночное отверстие С-5 — С-6). Боли и парестезии локализуются в шее, лопатке, надплечье, латеральной поверхности плеча и лучевой поверхности предплечья, доходя до большого и указательного пальцев. Зона гипестезии: лучевая поверхность предплечья, большой палец руки. Гипотрофии, атрофии и парез наблюдаются в двуглавой мышце плеча. Нарушено сгибание предплечья. Снижается рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы.

Поражение корешка С-7(диск и межпозвоночное отверстие на уровне С-6 — С-7). Зона болей и парестезии располагается в области шеи, латеральной поверхности плеча, наружнозадней поверхности предплечья, в указательном, среднем и безымянном пальцах. Гипестезия выражена в указательном и среднем пальцах и по наружнозадней поверхности предплечья. Парезы наблюдаются в трехглавой мышце плеча. Нарушено разгибание предплечья. Выпадает рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы.

Поражение корешка С-8 (диск и межпозвоночное отверстие на уровне С-7 — Д-1). Боли и парестезии, как правило, локализуются в локтевой поверхности предплечья и мизинце. Зона гипестезий располагается по внутренней поверхности предплечья и кисти и в мизинце. Парез может наблюдаться в мышцах, иннервируемых локтевым нервом. В основном страдает сжимание пальцев в кулак. Все рефлексы, как правило, сохранены. Радикулопатия С-8 может имитировать клиническую картину поражения локтевого нерва.

Осложнения остеохондроза позвоночника могут проявляться не только радикулопатиями, но и рефлекторными мышенно-тоническими синдромами.

О механизмах их формирования уже говорилось выше. На шейном уровне могут вовлекаться практически все мышцы верхнего плечевого пояса. В зависимости от вовлеченных мышц боли локализуются в шее и могут иррадиировать в голову, надплечье, плечевой сустав, руку, не достигая кисти.

Боли провоцируются движениями в шее, руке, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются пораженные мышцы. Например, при мышечно-тоническом синдроме с вовлечением трапециевидной и лестничных мышц справа боли будут резко усиливаться при повороте или наклоне головы в левую, противоположную спазмированной мышце, сторону. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы, например при работе, требующей вынужденного положения головы, вождении автомобиля, после длительного сна. Боли, обычно, ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. На фоне спазмированных мышц могут выявляться участки еще большего мышечного уплотнения — локальные мышечные гипертонусы. Симптомов выпадения не наблюдается. Гипо- или атрофии мышц не обнаруживается. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми проявлениями, когда в спазмированной мышце формируются активные триггерные точки с соответствующей зоной иррадиации болей.

Миофасциальные болевые синдромы как причина цервикобрахиалгий встречаются весьма часто. Триггерные точки, располагающиеся в спазмированных мышцах: трапециевидной, лестничных, малой и большой грудной мышцах, дельтовидных и др., могут вызывать боли как в области шеи, так и в надплечье, области плечевого сустава и в плече.

Причины миофасциальных болевых синдромов детально описаны выше, особое значение в развитии миофасциального болевого синдрома на шейном уровне имеют антифизиологические позы, переохлаждение, патология плечевых суставов, заболевания сердечно-сосудистой системы. Так же, как уже было сказано, миофасциальные болевые синдромы могут формироваться S на фоне предшествующих или существующих вертебро-и генных рефлекторных мышечно-тонических синдромов.Рассматривая возможные причины цервикобрахиалгии, следует остановиться на таких нередко встречающихся заболеваниях, как плечелопаточный периартроз, синдром плечо—кисть Стейнброкера, синдром передней лестничной мышцы, или скаленус-синдром, и синдром малой грудной мышцы, или пекталгический синдром.

Плечелопаточный периартроз . Клиническая картина характеризуется достаточно интенсивной болью в области плечевого сустава, которая может иррадиировать в шею, плечо, область лопатки. Болевой синдром сочетается с выраженным ограничением пассивных и активных движений в плечевом суставе с формированием состояния, определяемого как «замороженное плечо». В наибольшей степени страдают приводящие плечо мышцы — подлопаточная, большая круглая и большая грудная. Мышечные спазмы и болезненные мышечные уплотнения наблюдаются практически во всех мышцах, приводящих в движение плечевой сустав. Причины феномена «замороженного плеча» достаточно многообразны. Следует исключать адгезивный капсулит, когда «замороженное плечо» развивается как конечная стадия заболевания плечевого сустава. Однако собственно плечелопаточный периартроз не связан с воспалительным первичным страданием суставных образований. Он может развиваться в связи с функциональным блоком в суставе, после длительной его иммобилизации; как проявление мышечно-тонических и нейродистрофических рефлекторных синдромов при остеохондрозе; как вариант миофасциального болевого синдрома с первоначальной триггерной точкой в подлопаточной мышце. Последнее время этот синдром нередко рассматривается в рамках комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). Последний вариант следует исключать, в первую очередь, при возникновении синдрома у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. При этом, в первом случае, «замороженное плечо» чаще формируется слева, а во втором — на стороне гемипареза. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не существует единого мнения о наиболее частых причинах плечелопаточного периартроза.

Синдром плечо—кисть. Синдром плечо—кисть Стейн-брокера в настоящее время рассматривается как вариант КРБС (см. соответствующую главу).

Скаленус-синдром и пекталгический синдром могут формироваться как осложнение остеохондроза шейного отдела позвоночника с рефлекторными мышечно-тоническими проявлениями, в первом случае — в лестничных мышцах и во втором — в малой грудной мышце (Кипервас И.П., 1985). Однако значительно чаще наблюдается развитие данных синдромов в рамках миофасциальных болевых проявлений. И при страдании лестничных мышц, и при спазме малой грудной мышцы может сдавливаться нижний ствол плечевого сплетения. Сдавление происходит либо между толщей спазмированных лестничных мышц, либо между передней лестничной мышцей и первым или добавочным шейными ребрами; либо между малой грудной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При сдавлении сосудисто-нервного пучка появляются боли в руке, сопровождающиеся ее отечностью, и симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций, в основном в зоне иннервации локтевого нерва.