Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Абдоминальную мигрень лечат по основным правилам лечения мигрени (см. гл. «Головная боль»).

Эпилептический генез абдоминальных болей требует назначения противосудорожных средств в зависимости от формы эпилепсии и вида приступов. В клинике наиболее часто применяют карбамазепин, могут применяться также клоназепам и препараты вальпроевой кислоты (депакин).

Если в основе болей лежат расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение пациентам минеральных корректоров (витамин D2, препараты кальция) и проведение мероприятий по коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, БОС).

Следует, к сожалению, заметить, что и в наши дни терапевтическая эффективность лечения больных периодической болезнью невысока. Используются препараты группы 4-аминохолина (плаквенил, делагил и др.), а также антигистаминные средства (гистаглобулин, пипольфен, супрастин и др.).

Список литературы

Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. — М.: Медицина, 1985.

Вегетативные расстройства / Под ред. проф. Вейна A. M. — М., 1998.

Вейн A. M., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Концепция «ганглионита» в современной вегетологии // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990.- №5.- С. 3-7.

Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. — С.-Пб., 1997.— 304 с.

Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция.— Кишинев: Штиинца, 1988.

Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония.— М.: Медицина, 1981.— 320 с.

Гращенков Н.И., Вейн А.М., Соловьева А.Д. Периодическая болезнь // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1964.- № 6.

Дюкова Г.М. Вегетативные пароксизмы // В кн.: Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. A.M. Вейна. — М.: Медицина, 1991.— С. 101—138.

Данилов А.Б., Вейн A. M. Кардиалгии и абдоминалгии // В кн.: Боль и обезболивание.— М.: Медицина, 1997. — С. 126-142.

Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1992. - №5. - С.37-42.

Молдовану И.В., Яхно Н.Н. Нейрогенная тетания.— Кишинев: Штиинца, 1985.

Молдовану И.В. Абдоминалгический синдром // Из. кн.: Вегетативные расстройства / Под ред. A. M. Вейна.— М., 1998.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз / Пер, с англ. —М.: Медицина, 1988.-Т. 1.

Торопина Г.Г. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование) // Дисс.... канд. мед. наук.— М., 1992.

Шкроб Е.О. Абдоминалгический синдром нейрогенной природы (вопросы клиники, патогенеза, лечения) // Дисс. канд. Мед. нук~.— М., 1991.

Одной из наиболее ярких моделей хронической боли является фибромиалгия (ФМ). Диффузная мышечная боль — основное клиническое проявление этого феномена. Являясь хроническим заболеванием, текущим десятилетиями, она представляет собой одну из частых причин длительной нетрудоспособности, ущерб от которой оценивается миллионами долларов в странах Северной Америки и Европы. Это заболевание значительно снижает качество жизни пациентов: 30% больных отказываются от обычной трудовой деятельности, а 15% становятся дезадаптированы в повседневной жизни (White К. et al., 1996).

Фибромиалгия известна более 150 лет, когда при описании мышечно-скелетных болей впервые стали употреблять понятия болевых точек и триггерных зон. В 1904 г. W. R. Covers впервые вводит понятие «фиброзит», подчеркивая, что в основе имеющегося симптомокомплекса лежат воспалительные изменения. В последующем для характеристики подобного рода болей стали употреблять термины: миофибриллоз, нейроостеофиброз, миозит, фибромиозит, вегетомиозит, мышечный ревматизм, ревматизм мягких тканей. Все упомянутые феномены рассматривались в кругу ревматологических заболеваний.

Концепция фибромиалгии приобрела значительный интерес в последние два десятилетия. Этот этап охарактеризовался большим количеством публикаций по данному вопросу, где отражалась эволюция взглядов на природу ФМ от признания ведущей роли воспалительных, иммунных изменений до рассмотрения ее как психогенного заболевания. С этого момента заболевание стали обозначать фибромиалгией.

Клиническая самостоятельность ФМ дискутируется (Buchwald D. et al., 1994). Существование большого количества возможных факторов, сопутствующих ФМ, предполагало выделение наряду с первичной ФМ вторичного ее варианта, как проявления какого-либо страдания. Однако большинство авторов рассматривает ФМ как первичное заболевание либо как сопутствующую патологию, подчеркивая наличие у нее собственных патофизиологических механизмов развития. Не редким считается развитие ФМ у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, болезнью Бехтерева, ревматической пролимиалгией, что усугубляет клинические проявления мышечных болей. Однако успешное лечение кортикостероидами подобных пациентов не избавляет их от болевого синдрома.

Эпидемиология. ФМ относится к частой форме патологии — 2—6% в популяции (Wolfe F. et al., 1995). В силу сложившихся традиций больные ФМ в наибольшей степени представлены в ревматологической практике, где они занимают третье место среди всех обращений. В неврологической клинике заболевание встречается также часто. Тем не менее диагноз ФМ устанавливают крайне редко вследствие многообразия и неоднородности взглядов и представлений на синдром и его клинические проявления. Такие больные оцениваются неврологами чаще всего в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями — панические атаки, мигрени, головные боли напряжения, миофасциальные боли и др.

Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преобладают пациенты в возрасте 25—45 лет, чаще женского пола - 80-90% (Wolfe F. et al., 1995).

Клиническая картина. Фибромиалгию можно определить как неревматическую несуставную диффузную (распространенную) симметричную боль, носящую хронический характер и сопровождающуюся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек.

Течение заболевания стационарное. Симптомы ФМ тянутся годами и десятилетиями, подвергаясь незначительным колебаниям под воздействием определенных факторов. Длительные проспективные исследования (Kennedy M. et al., 1996) показывают, что у около половины больных заболевание протекает с положительной динамикой в отношении основных симптомов, при этом 75% пациентов ФМ продолжают постоянный прием той или иной терапии.

Основу клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных. Именно боль в сочетании со скованностью является основным поводом обращения к врачам, в основном ревматологам. Одновременно боль является причиной резкой дезадаптации больных. Интенсивность болевых ощущений может достигать крайней степени, когда для их описания используется термин «фиброзитный шторм». В целом же боль носит монотонный характер — в 60% она постоянная. Боль при ФМ имеет очерченную характеристику, она генерализована и симметрична. Болезненные ощущения при этом могут иметь разнообразные оттенки: с акцентом на суставные боли (частые жалобы на припухлость одного или нескольких суставов, распирание, ограничение движений), на боли осевого скелета (чаще в области шеи и нижней части спины), на мышечные боли (генерализованная мышечная боль) или боли в периферических отделах конечностей. Характерен для больных феномен «боль везде» — если пациент предъявляет жалобы лишь на локальные боли, то при активном расспросе практически всегда удается выявить генерализованную боль. В целом же для больных ФМ характерна диссоциация между степенью переживания боли и субъективной оценкой ее уровня, когда любое раздражение, включая тактильное, воспринимается как боль. Нередко у этих людей боль может возникать при причесывании, написании письма, при стирке белья и т.д.