Оливер Сакс - Галлюцинации

В своей книге Митчелл посвятил фантомным ощущениям заключительную главу, которая начиналась так:

«История патологической физиологии культей будет неполной без упоминания о ложных ощущениях, испытываемых больными в отсутствующих конечностях. Эти яркие, странные галлюцинации, о которых так мало писали, заслуживают изучения, ибо некоторые из них представляются мне особенно ценными, так как помогают пролить свет на давно обсуждавшуюся спорную проблему мышечного чувства.

Почти каждый больной, потерявший конечность, постоянно или временами испытывает фантомные ощущения в утраченном члене, чувствует в себе присутствие сенсорного призрака».

После того как Митчелл привлек внимание к этому предмету, другие неврологи и психологи тоже занялись исследованием фантомных конечностей. Среди них надо особо отметить Уильяма Джемса, разославшего анкеты восьмистам людям, перенесшим ампутации (он разыскал этих людей через производителей протезов). Из этих восьмисот человек Джемсу ответили двести; некоторых больных Джемс смог опросить лично [93].

Митчелл наблюдал больных, перенесших ампутации совсем недавно, во время только что закончившейся войны. У этих больных фантомные ощущения и боли были свежими, только что возникшими. В отличие от Митчелла, Джемс имел возможность изучать и исследовать самых разнообразных больных (так, одному из его больных, человеку в возрасте семидесяти лет, конечность ампутировали шестьдесят лет назад) и поэтому мог описать изменения фантомных ощущений, происходящие со временем. Эти изменения были детально описаны Джемсом в опубликованной в 1887 году статье «Осознанное восприятие ампутированных конечностей».

Особенно Джемса интересовал вопрос о том, почему фантом, воспринимаемый вначале как живая, подвижная конечность, со временем начинает ощущаться все более тускло, а потом и вовсе исчезает. Этот факт удивлял Джемса больше, чем наличие фантомных болей, которое представлялось ему естественным и ожидаемым, так как в мозге продолжали функционировать представительства утраченной конечности и ее движений. «Люди, далекие от медицины и психологии, удивляются, каким образом можно чувствовать отсутствующие стопы, – писал Джемс. – Что же касается меня, то я скорее удивляюсь тому, что некоторые больные не ощущают свои утраченные конечности». При этом Джемс особо отметил, что фантомы кистей рук, в отличие от фантомов ног или плеч, исчезают редко. (Теперь мы знаем, что так происходит, потому что пальцы и кисти рук имеют обширное представительство в коре головного мозга.) Правда, Джемс заметил и то, что фантомные ощущения предплечья и плеча могут исчезнуть, и у больного появляется ощущение, что кисть растет непосредственно из плечевого сустава [94].

Джемса также занимал вопрос о том, почему подвижная вначале фантомная конечность со временем обездвиживается и начинает представляться больному «парализованной», и, таким образом, «больной даже усилием воли не может изменить [ее положение]». («В редких случаях, – добавляет Джемс, – становится невозможной даже попытка захотеть изменить положение конечности».) Джемс сумел поставить фундаментальный вопрос о нейрофизиологических основах «воли» и «усилия», хотя в то время не смог на него ответить. Этот вопрос оставался без ответа более ста лет – до того как В.С. Рамачандран в 90-е годы XX века прояснил природу «обучения» параличу фантомной конечности.

Фантомные ощущения в ампутированных конечностях являются галлюцинациями в том смысле, что речь идет о восприятии и ощущении предмета, не существующего в реальном мире, но все же фантомные ощущения нельзя полностью уподобить зрительным и слуховым галлюцинациям. Потеря зрения или слуха приводит к галлюцинациям соответствующих модальностей лишь у 10–20 процентов больных, в то время как фантомные ощущения в отсутствующих конечностях встречаются практически у всех больных. Обусловленные слепотой или глухотой галлюцинации развиваются спустя месяцы или даже годы после утраты зрения и слуха, а фантомные ощущения и боли появляются сразу после ампутации. В отличие от всех прочих галлюцинаций фантомная конечность воспринимается как неотъемлемая часть собственного тела. И, наконец, в то время как зрительные галлюцинации, возникающие, например, при синдроме Шарля Бонне, отличаются большим разнообразием форм, фантомная конечность является точной копией реальной конечности по своим размерам и форме. Больные могут ощущать болезненную припухлость на фантомной стопе, если такая припухлость имела место на стопе реальной. Человек с ампутированной рукой может чувствовать на запястье ремешок или браслет, если раньше больной носил на ампутированной руке часы. В этом смысле фантомная конечность является феноменом памяти, а не вымыслом.

Универсальность ощущения фантомной конечности после ампутации, быстрота его появления и тождественность с ощущением реальной конечности в том же месте позволяют предположить, что в каком-то смысле эти ощущения присутствуют у человека всегда, но они дремлют и пробуждаются только самим фактом ампутации. Содержание зрительных галлюцинаций определяется визуальным опытом всей предыдущей жизни – для того чтобы в галлюцинациях присутствовали люди, лица, животные, пейзажи, человек должен был предварительно видеть их наяву. Наяву надо было слушать и музыку, чтобы она являлась в слуховых галлюцинациях. Представляется, однако, что ощущение конечности как сенсорной и двигательной части организма является врожденным, встроенным, запрограммированным – и это предположение подтверждается тем фактом, что люди, рождающиеся без конечностей, могут тем не менее испытывать на их месте фантомные ощущения [95].

Главная, фундаментальная разница между фантомными ощущениями и другими галлюцинациями заключается в том, что больные могут по собственному усмотрению «двигать» отсутствующими конечностями, в то время как зрительные и слуховые галлюцинации не поддаются сознательному контролю. Этот факт подчеркивал еще Митчелл:

«[У большинства ампутантов] сохраняется способность к волевым воображаемым движениям, и очевидно, что сами больные более или менее эффективно эти «движения» выполняют. Уверенность, с какой эти пациенты описывают свои [фантомные движения, их уверенность в относительном расположении частей отсутствующей конечности, не может не удивлять]. Попытки совершить движение сопровождаются подергиваниями культи. В некоторых случаях мышцы, отвечающие за выполнение фантомных движений, отсутствуют, тем не менее и в этой ситуации движение пальцами осознается также полно и определенно, как и произвольное изменение положения конечности в тех случаях, когда мышцы частично сохранены».