Вера Подколзина - Справочник окулиста

Метод непрерывной перфузии стекловидного тела для лечения бактериального эндофтальмита является перспективным.

При бактериальном эндофтальмите широко используется радикальный хирургический метод лечения – витрэктомия. Метод заключается в измельчении и активном механическом удалении патологического субстрата из полости глаза, которое осуществляют с помощью специальных аппаратов – витрео-фагов различных конструкций. Аппараты механического типа могут быть использованы для проведения витрэктомии почти во всех стадиях бактериального эндофтальмита с одномоментной факофрагментацией. При наличии посттравматической катаракты витрэктомию осуществляют одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофраг-ментацию, а затем производят хирургические манипуляции на стекловидном теле. В процессе операции осуществляют непрерывное орошение полости глаза раствором антибактериального препарата. Концентрация антибиотика в полости глаза в конце витрэктомии, во время которой препарат вводят в ирригационную систему витреофага, находится в прямой зависимости от объема замещенного стекловидного тела. При витрэктомии рекомендуется применять оптимальные терапевтические дозы антибиотика для инъекции в стекловидное тело. Для мономи-цина и неомицина они составляют 2 000 ЕД и 40 ЕД/мл, для гентамицина – 0,4 мг и 8 мкг/мл.

Иногда применяется витрэктомия, основанная на использовании низких температур (криовитрэктомия). Данный способ лечения заключается в криовоздействии на воспалительный конгломерат, при котором осуществляется замораживание его и иссечение в виде ледяного шарика, фиксированного на наконечнике криоинструмента, вводимого через разрез в наружных оболочках глазного яблока. Иссечение воспалительного конгломерата, фиксированного на наконечнике криоинстру-мента, значительно улучшает условия операции. В некоторых случаях очаговый эндофтальмит характеризуется образованием капсулы вокруг экссудативного очага. Такой осумкованный экссудат также может быть извлечен из стекловидного тела крио-экстрактом. Для осуществления криовитрэктомии разработан криоаппликатор со специальным термоизолированным наконечником.

Для успешного осуществления криовитрэктомии необходимо точно знать локализацию воспалительного конгломерата. С этой целью перед хирургическим вмешательством производят ультразвуковое сканирование.

В результате внедрения новых методов лечения эндофталь-мита и клинической его классификации, которая позволяет дифференцировано подойти к выбору соответствующего способа терапии в зависимости от клинической формы и стадии воспалительного процесса, значительно увеличилась эффективность лечения инфекции заднего отдела глаза.

Профилактика внутриглазной инфекции после прободных травм глаза.

1. Важную роль играет ранняя хирургическая обработка прободной раны глаза.

2. Инъекции антибиотиков широкого спектра действия или инфильтратов (фуракримии) в стекловидное тело предупреждают развитие инфекционного процесса во всех случаях, если препараты вводят в первые 3–6 ч после травмы.

3. Применение антибактериальных препаратов при внутриглазной раневой инфекции проводится под строгим контролем чувствительности к ним бактерий.

4. Комбинированное применение антибактериальных препаратов.

5. При хирургической обработке проникающих ран глаза профилактическое имеет значение использование клеевых композицией и шовного материала, содержащих антибиотик.

Методы применения лекарственных средств – внутрь, парентерально (общие) и местные (эпибульбарно, подконъюнк-тивально, интрабульбарно, ретробульбарно).

При выборе наиболее оптимального метода местного применения антибиотика учитываются следующие факторы: локализация раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска, наличие внутриглазного инородного тела и его локализации, сроки оказания квалифицированной офтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.

В зависимости от клинической характеристики повреждения глазного яблока тактика способа введения антибиотика с профилактической целью различна. Если больной обращается за помощью в первые сутки после травмы с локализацией раны в области роговицы без внедрения в глаз инородного тела и при отсутствии повреждения хрусталика и ресничного пояска, можно ограничиться введением антибактериальной глазной лекарственной пленки ГЛП в конъюнктивальную полость и субконъюнктивальным введением антибиотика. Инъекции антибиотика осуществляют во время хирургической обработки раны и продолжают в течение 4–5 дней после операции. Инстилляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок и закладывание соответствующей мази или ГЛП продолжают вплоть до эпителизации раны.

При ранении роговицы может быть поврежден хрусталик, поэтому во время хирургической обработки его набухшие массы должны быть максимально удалены. Иначе они могут вызвать иридоциклит или даже эндофтальмит и способствовать развитию инфекции, так как хрусталиковые массы являются хорошей питательной средой для бактерий. При повреждении задней капсулы хрусталика и подвывиха его в стекловидное тело нарушается барьер между передним и задним отделами глаза и создаются благоприятные условия для распространения инфекции на задний отрезок глазного яблока. В этих случаях с целью профилактики инфекции подконъюнктивальные инъекции антибиотика сочетаются с однократным метравит-реальным введением его через плоскую часть ресничного тела во время хирургической обработки раны. В зависимости от поражения переднего или заднего отдела глазного яблока антибиотики вводят в переднюю камеру или стекловидное тело.

Дозировка антибиотиков, применяемых для профилактики воспалительных процессов:

1) гентамицин – 20 мг под конъюнктиву, 0,4 мгр внутрь глаза (в переднюю камеру, в стекловидное тело);

2) амикоцин, тобромицин, сигмомицин в тех же дозах;

3) полусинтетические пенициллины – 50 тыс. ЕД под конъюнктиву, 2 тыс. ЕД – в стекловидное тело. Микрохирургия прободных ранений глаз

Раньше обработка расценивалась как дополнительная травма глаза.

В 1833 г. были предложены склеральные швы, в 1847-м – роговичные швы.

В 1938 г. впервые применена хирургическая обработка прободных ран глаза. Большой опыт получен по хирургической обработке ранений глаз во время Великой Отечественной войны.

Показания к хирургической обработке ран глаза:

1) размеры раны, 3 х 4 мм – можно не обрабатывать;

2) характер раны, если линейная – можно не обрабатывать, если края адаптированы, лоскутные, а также дырчатые, раны обязательно подлежат обработке;