Вера Подколзина - Справочник окулиста

Ожоги щелочами конъюнктивы и роговицы вызывают тяжелое их поражение с глубоким некрозом. При отторжении некротических участков образуются сращения века с глазным яблоком, рубцовые укорочения сводов конъюнктивы.

В течении ожога различают четыре периода.

I период – первичного некроза – возникаета от непосредственного действия кислоты и щелочи. Его продолжительность различна – несколько часов при щелочах и несколько дней при кислотах. Зона вторичного некроза при щелочах возникает от 2–3 дней, при кислотах – 2–3 недели. Зона некроза необратима.

II период – зона парабиоза – частично обратимый процесс.

III период характеризуется защитной воспалительной реакцией (асептическое и септическое воспаление, протеолиз погибших тканей, васкуляризация, иммунобиологические изменения). Этот период может продолжаться долго – около полугода.

IV период – рубцов и поздних дистрофий. Образуется бельмо роговицы, симблефарон, анкилоблефарон, выворот и заворот век на фоне вторичной глаукомы.

Ожоговый процесс на фоне аутоинтоксикации и продукты распада действуют на весь организм.

Классификация по степени тяжести химических ожогов (Поляк-Волков).

I степень – повреждение поверхностных слоев эпидермиса на коже век и эпителия роговицы и конъюнктивы. Гиперемия и небольшой отек кожи век. На роговице – легкое потускнение слоев эпителия. Относится к легчайшим – лечить можно амбулаторно 3–5 дней, проходит бесследно, на функции глаза не влияет.

II степень – повреждение всех слоев эпидермиса на коже и слоев эпителия на роговице и конъюнктиве. Клинически – на коже век пузыри, затем ссадина. Конъюнктива умеренно отечна, побледнение и нежные пленки в сводах (от лопнувших пузырей). На роговице – глубокие эрозии, регенерация идет в течение 7-10 дней без рубца. Функции сохраняются. Симптоматическое лечение можно проводить амбулаторно;

ШЛ степень – некроз поверхностных слоев дермы, образуется поверхностный струп. Конъюнктива – резкая бледность, хемоз (резкий отек субконъюнктивальной ткани). Хемоз – хороший признак (нет некроза эписклеры, сосудов). Роговица – повреждение эпителия, боуменовой мембраны, поверхностных слоев стромы. Роговица мутновата, но контуры зрачка видны хорошо, неразличим рисунок роговицы более чем через сутки образуются складки децеметовой мембраны. Регенерация происходит через 2–4 недели с легким рубцеванием;

ШВ степень – некроз всей толщи кожи век, глубокий струп, некроз всех слоев конъюнктивы и подлежащей эписклеры, нет хемоза и некроза эписклеральных сосудов. Конъюнктива может отторгаться в течение нескольких часов. Роговица – «матовое стекло», поражается строма. Контуры зрачка практически неразличимы. Через 3–4 недели может быть перфорация. Исход – на веках рубцовый выворот. Роговица – грубое сосудистое бельмо, приводящее к понижению зрения. На роговицу может нарастать конъюнктива, образуя псевдоптеригиум;

IV степень – некроз всех слоев век, после отторжения образуются дефекты, колобомы век. Роговица – повреждаются все слои, «фарфоровая пластинка», цвет – грязно-серый. Часто происходит распад с перфорацией и выпадением оболочки, выпадение мутного хрусталика. Конъюнктива – некроз всех слоев и их отторжение. Страдает хрусталик (токсическая катаракта). Страдают сосудистые тракты – иридоциклит, вторичная глаукома.

При ожоге соляной и уксусной кислотой – интенсивность первичного помутнения соответствует степени ожога.

При ожогах серной кислотой в первое время помутнение больше выражено, затем роговица становится прозрачнее.

Первая помощь – прогноз ожога зависит от времени и качества ее оказания.

При химических ожогах – немедленное промывание глаз физиологическим раствором, водой, тщательное удаление твердых частиц химического вещества.

Если ожог сыпучими веществами (известь, марганец) – их надо сперва удалить, а затем промывать, нейтрализовать.

Нейтрализаторы: 1) для кислот – 2 %-ный раствор двууглекислой соды;

2) для щелочей – 2 %-ный раствор борной кислоты, лимонной кислоты, слабый раствор марганцовокислого калия;

3) ожог известью – раствор ЭДТА (трилон Б);

4) ожог анилиновым карандашом, кристаллами марганцовокислого калия – 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты под конъюнктиву и промывать;

5) ожог йодом – 3 %-ный раствор кокаина.

Орошение проводится ожоговой жидкостью (левомицети-ном, рибофлавином, цитралем, гепарином, физиологическим раствором).

Введение ауэоплазмы (аутокрови) с антибиотиками под конъюнктиву внутримышечной иглой. Ребенку можно взять кровь матери и антибиотик применять в каплях. На глаз закладывается мазь. Обязательно при ожогах вводится противостолбнячная сыворотка.

Патогенетическое лечение – выбор средств определяется стадией и тяжестью.

В ранние стадии применяются:

1) антиоксиданты (аскорбиновая кислота, тоноферол (витамин Е) с целью нейтрализации свободных радикалов недо-окисленных продуктов);

2) протеолитические ферменты (химотрипсин) ускоряют лизис погибших тканей;

3) сосудорасширяющие средства (ацетилхолин);

4) антикоагулянты (гепарин) для улучшения микроциркуляции;

5) препараты, повышающие обменные процессы (противоожоговые капли в течение 10 дней, АТФ субконъюнкти-вально, аскорбиновая кислота 5 %-ная субконъюнктиваль-но, витамин В 12, рибофлавин в каплях);

6) антисептики для предупреждения вторичной инфекции;

7) введение сыворотки от доноров реконвалесцентов (которые перенесли ожог не менее 20 % площади);

8) новокаиновые блокады – перибульбарно субконъюнктивально 0,5–1%-ный раствор новокаина – улучшает состояние нервной ткани;

9) мидриатики на фоне диакарба, новурита.

В защитно-восстановительный период необходимо:

1) усилить эпителизацию (химолин, цитраль 1: 10 тыс., цистеин);

2) васкулизация роговицы – сосудорасширяющие препараты, кровь (плазма) 1–2 мл, гепарин 50 ЕД в 1 мл, ацетилхо-лин 10 %-ный – 0,2, антибиотики 30–35 тыс. Эти препараты применяют 2 раза в неделю. Если васкулизация нарастает при П-ШЛ степени – применяют кортикостероиды тио-теф (при тяжелых ожогах не применяют, так как они тормозят васкулизацию).

В период рубцевания и поздних дистрофий: тканевая рассасывающая терапия (лидаза, химотрипсин), в спайки симби-фарона вводится кортизон, коллализин.

Общее лечение:

1) в ранний период – дезинтоксикация (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, плазмы, витаминов В, А, С);

2) в защитно-восстановительный период – десенсибилизация. Показания к хирургическому лечению.

Ранние хирургические вмешательства:

1) при выраженном хемозе обожженной конъюнктивы (при ожоге клеем) – меридиональная конъюнктивотомия;