Федор Углов - Советы столетнего хирурга

У человека сердце разделено на 4 камеры: два предсердия и два желудочка — правые и левые. Предсердия, как и желудочки, друг с другом не соединяются и разделены межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Давление в полостях разное. В левом предсердии 8—10 мм, в правом 2–4. В левом желудочке и в аорте — 100–120, в правом желудочке и в легочной артерии — 20–25 мм рт. ст.

Если по каким-то внутриутробным причинам в межпредсердной перегородке образовался дефект, кровь из левого предсердия будет поступать не только в левый желудочек, как ей положено, но и в правое предсердие. В нем будет повышаться давление, а отсюда будет повышаться давление и в правом желудочке, в легочной артерии и в мелких сосудах легкого. Возникает легочная гипертензия. По мере повышения давления в правом желудочке нарастает нагрузка на сердце, усиливается одышка, учащается сердцебиение. При давлении в 50 мм наступают признаки расстройства сердечной деятельности.

Когда давление поднимается до 100 мм, то есть оно сравнивается с давлением в левом желудочке, в сосудах малого круга происходят глубокие изменения, которые являются необратимыми, и любая операция становится уже бесполезной. Такие больные погибают в молодом возрасте от сердечной недостаточности.

Существует много форм врожденных пороков. Например: незаращение боталлова протока, каорктация аорты, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, сочетание нескольких пороков одновременно и т. д. Десятки врожденных пороков, для ликвидации большинства из которых требуются самостоятельные методики, своя аппаратура и инструменты.

Наиболее сложны для лечения комбинированные пороки, то есть когда у человека в сердце сразу несколько пороков. Примером может служить очень частое и, пожалуй, одно из самых тяжелых заболеваний сердца — тетрада Фалло (тетрада по-латыни «четыре», Фалло — врач, описавший это заболевание). Наверно, уже понятно, что в данном случае — четыре порока в сердце одновременно!

Лекарствами, конечно, порок не исправишь, необходима операция, причем с ней не следует затягивать, даже если больной пока чувствует себя хорошо.

Бывают осложнения, которые возникают совершенно самостоятельно и ставят под угрозу не только здоровье, но и жизнь больного, сводя на нет многочасовой и даже многодневный труд хирурга и целого коллектива. Это встречается столь непредвиденно и столь часто, что многие хирурги, как бы точно они ни выполняли операцию и как бы ни были уверены в исходе, всегда осторожны с прогнозом. Редкий, уж очень самоуверенный хирург скажет: «Операция сделана хорошо, все будет в порядке». Вот этого ни один хирург предсказать не может, ибо здесь могут возникнуть тысячи непредвиденных обстоятельств, которые осложнят все сделанное хирургом и могут привести к отрицательным результатам. При этом есть определенная закономерность: чем сложнее операция, чем запущеннее болезнь, тем чаще и серьезнее возникают осложнения. Поэтому чем опытнее хирург, чем более крупные операции он делает, тем осторожнее он в своих предсказаниях об исходе операции, даже если она прошла совершенно гладко. Приведу пример позднего осложнения после успешно сделанной операции, когда, казалось бы, мы могли говорить о хорошем исходе всего нашего лечения.

Двенадцатилетняя Таня К. приехала к нам из Сибири. Отец ее, офицер, служил в отдаленных районах страны. Несколько раз его переводили из одного города в другой, поэтому и семья его, следуя за ним, не имела постоянного, прочного места жительства. Может быть, поэтому девочка поступила в клинику с далеко зашедшей стадией заболевания, находясь на границе операбельности. Сразу же после рождения Тани врачи выслушивали у нее шум в сердце. Когда девочка немного подросла, врачи сказали родителям, что у нее врожденный порок сердца, что ее нужно обследовать и лечить в специализированном кардиологическом учреждении. Однако девочка чувствовала себя хорошо, ни на что не жаловалась, и родители, успокоенные ее самочувствием, не спешили идти к врачам.

Несколько лет прошли относительно благополучно. Девочка в своем развитии почти не отличалась от сверстниц. Возможно, только она была немного бледна, субтильна, и у нее часто были простудные заболевания с переходом на почки. Наблюдающие ее врачи-педиатры настойчиво рекомендовали родителям положить девочку в клинику, но родители продолжали отказываться.

С десятилетнего возраста, может быть, в связи с увеличением нагрузки в школе, самочувствие девочки ухудшилось. Она стала жаловаться на усталость, слабость, на усиленное сердцебиение. Родители забеспокоились и собрались вести ребенка в больницу, но в это время отца отправили в Сибирь, где поблизости не было специалистов-кардиологов. Когда же девочке стало совсем плохо, родители написали в клинику письмо и по вызову приехали 28 января 1977 года, когда девочке уже исполнилось двенадцать лет. При поступлении она жаловалась на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке; бегать совсем не могла.

При всестороннем обследовании у девочки был выявлен врожденный порок — незаращение межпредсердной перегородки с повышением давления в малом круге кровообращения. Давление в легочной артерии вместо 20–25 мм рт. ст. в норме было 50 мм рт. ст.

У нее, таким образом, была вторая стадия заболевания, то есть та стадия, где операция уже опасна, но где возможности выздоровления еще сохранены. В третьей стадии, когда давление поднимается до 75 мм, опасность очень большая и возможность выздоровления ничтожна. При четвертой стадии давление в легочной артерии поднимается до 100 мм — операция уже не делается ввиду ее бесполезности и большой опасности.

Таня пришла к нам, когда давление было хотя и высоким и создавало опасность для жизни, но все же операция имела шансы на успех.

Операция была сделана в условиях искусственного кровообращения. При вскрытии правого предсердия был обнаружен дефект в 2 сантиметра в диаметре. Он был ушит двухрядным непрерывным швом. Раны заживали гладко. Весь послеоперационный период протекал нормально.

Девочка ходила, ни на что не жаловалась.

На восемнадцатые сутки, в ночь перед выпиской, постовой сестрой было отмечено резкое ухудшение состояния больной: цианоз кожных покровов, аритмичный, нитевидный пульс, нарушение ритма дыхания. Срочно вызванный дежурный врач выявил у больной острую сердечную недостаточность. На электрокардиограмме была зарегистрирована фибрилляция желудочков, что означает фактически полную остановку сердца, так как при фибрилляции желудочков сокращения мышц нет и выбрасывание крови в аорту отсутствует. Немедленно были начаты закрытый массаж сердца и дыхание рот в рот.