Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (β 2-агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие β 2-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ 1более чем на 15 % от исходных показателей принято условно характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ 1. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1– многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – к снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО 2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО 2). У больных ХОБЛ схронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO 2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО 2. Если показатель SaO 2составляет менее 94 %, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Среди неинвазивных косвенных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены спомощью допплерэхокардиографии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение.

На территориях с высокой частотой дефицита α-1-антитрипсина по рекомендации ВОЗ следует проводить скрининг больных ХОБЛ на наличие данного генетического дефекта. Если сывороточная концентрация α-1-антитрипсина составляет менее 15–20 % от нормального уровня, то высока вероятность наличия у пациента гомозиготного типа дефицита α-1-антитрипсина.

Оценка течения ХОБЛ.Целями оценки течения ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение состояния здоровья пациента, определение риска будущих неблагоприятных событий (обострение заболевания, госпитализация или смерть) с тем, чтобы в конечном счете управлять течением болезни.

Для достижения этих целей при оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты:

– текущую степень выраженности симптомов заболевания у пациента;

– выраженность ухудшения спирометрических показателей;

– риск обострений;

– наличие сопутствующих заболеваний.

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ GOLD (2011) рекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета – Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire, или тест оценки ХОБЛ – CAT (COPD Assessment Test).

Вопросник mMRC (табл. 7) позволяет оценить нарушение физической активности, связанное с одышкой.

Таблица 7

Степень тяжести одышки по вопроснику mMRC по GOLD (2011)

Вопросник САТ из 8 пунктов дает более развернутую картину, позволяя оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента и определить числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Оценка риска обострений. Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящих за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии (табл. 8).

Таблица 8

Риск при ХОБЛ по GOLD (2011)

Обострения ХОБЛ способствуют снижению функции легких, ухудшению состояния здоровья и увеличению риска смерти, поэтому оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического прогноза в целом.

Последняя редакция GOLD (2011) предлагает разделять пациентов с ХОБЛ на группы на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений

Группы пациентов характеризуются следующим образом:

Группа А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Группа С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у пациентов этой группы наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Даже при отсутствии частых обострений пациенты группы C и D, со спирометрическими данными класса 3 и 4, подвергаются большему риску госпитализации и смерти, что позволяет относить их к числу больных «высокого риска обострений».

Дифференциальный диагноз.Следует различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), так как требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии, в число которых входят риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия. В целом для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.