Валентина Карпюк - Частная психиатрия

Противоэпилептические лекарственные средствприменяют с целью стабилизации эмоционального состояния, снижения импульсивности и болевой чувствительности: препараты вальпроевой кислоты (200- 400мг/сут), карбамазепин (100–400 мг/сутки), ламотриджин (12,5 -25–50 мг в сутки), габапентин ( 300–900 мг/сутки).

Нейролептикииспользуют при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. При этом наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант + антипсихотик + клоназепам.

При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками антипсихотики назначают как лекарственные средства первого ряда (рисперидон, галоперидол), а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200–600 мг/сутки.

Физические методы леченияпроводятся для восстановления корковых функций, процессов торможения и возбуждения, улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции, стимуляции биоэлектрической активности мозга, активации его трофики и метаболизма. К ним относятся гальванизация и лекарственный электрофорез: 0,5–1% раствора дибазола, 2% раствор папаверина, 5% раствор пирацетама, 2% раствор аминофиллина, 2% раствор фенибута, 1% раствор тиамина, 1% раствор кофеина н/б, 0,5% раствор глютаминовой кислоты по транскраниальным методикам или по методике Щербака; 3% раствор натрия (калия) бромида, 5% раствор магния сульфата, 5% раствор лития карбоната, 5% раствор кальция глюконата (хлорида) по методике Вер-меля на курс 12–15 процедур ежедневно.

Диагноз эмоционального расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин применяется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» у взрослых. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим нарушениям. Распространенность данного расстройства составляет 2,5% как среди мальчиков, так и девочек. Неврозы у детей отличаются рудиментарностью симптоматики и преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствием личностных переживаний, глубокой личностной переработки. Отсюда редкость общих неврозов, «психоневрозов» и преобладание моносимптомных, системных неврозов. Общие неврозы развиваются после 10–12 лет, в пубертатном возрасте они становятся преобладающими.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды русской психиатрии, дал В. А. Гиляровский: «Неврозы -это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор, как причина, вегетосоматические проявления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классической немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса:

1. в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования;

2. она звучит в переживаниях больного;

3. после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исчезает.

Однако, если первые два критерия не вызывают особых возражений, то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз, в отличие от реактивного психоза, редко оканчивается полным выздоровлением.

Широкое распространение в определении концепции неврозов получила гипотеза динамики невротических формирований, которая основывается на этапности: невротическая реакция, невротическое состояние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие клинические закономерности и не противоречит современным научным достижениям.

Этиология и патогенез невротических расстройств определяется следующими факторами.

Генетические – это, в первую очередь, конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на основании результатов выполнения психологических тестов (степень нейротизма), вторые – определением тенденции вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, полная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов, и у 15% дизиготных близнецов.

Факторы, влияющие в детском возрасте – исследования, проводившиеся в этой области не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствует о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории.

Личность – факторы детского возраста способны формировать личностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается только после серьезных стрессовых событий, например, неврозы военного времени.

Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к развитию невроза определенного типа.

Невроз, как нарушение научения. Здесь представлены теории двух типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологические механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом трактуется как эквивалент научения избеганию, эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения – уклонения, а смещение к асссоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствованных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматривается как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симптомы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого импульса.