Валентина Карпюк - Частная психиатрия

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:

1. восстановление режима питания;

2. психосоциальные вмешательства;

3. психотропные средства.

Восстановление режима питания.Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4–5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70–100 ккал/кг/сут. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40–60 ккал/кг/сут. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора веса, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в том числе фосфора); при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства.С момента стациониро-вания пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов, целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразепам 0,25–0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30–40 минут до еды) на протяжении 1–2 недель. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные препараты.Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамид) могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препаратов, повышающих аппетит при нервной анорексии, следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения:восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1–1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях – до 0,5 кг/нед.

Проводится неопределенно долго.

Цели, ожидаемые результаты:

1. улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

2. улучшение качества жизни;

3. развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Бессонница неорганической природы – это состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Нарушения сна, входящие в эту секцию, включают только те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины.

Выделяют два вида расстройств сна неорганической природы:

1. диссомния: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества и времени сна, т. е. бессонница (инсомния), ги-персомния и расстройства цикла сна-бодрствования;

2. парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, т. е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.