Александр Мясников - Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

Вам важно знать только, что для профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии этот показатель должен составлять величину между 2 и 3. Если он меньше, значит, препарат не работает — это все равно, что вы просто кладете его с собой рядом на прикроватный столик, смысла так принимать нет. Влияют на действие «Варфарина», усиливая или, наоборот, подавляя его действие, очень многие лекарства и составляющие нашей диеты. Сначала о лекарствах, ведь «Варфарин» принимают годами, на этом фоне что-то случается, меняется, какие-то лекарства приходится отменять, а какие-то добавлять… Ну, например:

1. Антибиотики. Популярные амоксициллин или кларитромицин могут резко усилить действие варфарина, и в течение 2–3 дней привести к кровотечению.

2. Противоязвенные препараты — «Омепразол», «Нексиум» «Лосек» — также могут усиливать действие «Варфарина».

3. Обезболивающие препараты — «Вольтарен», «Напроксен» и многие другие. Осторожнее, риск кровотечения, свойственный этим препаратам, сам по себе здесь удваивается!

4. Аспирин. Часто малые дозы аспирина показаны больным по факту ИБС, а тут аритмия или тромбоз, нужны антикоагулянты — «Варфарин». Что делать? И то, и то разжижает кровь, разный механизм действия, но цель-то одна! И правда, совместный прием увеличивает риск кровотечения. Поэтому подобную комбинацию следует избегать, если только доктор умышленно не назначит ее вам: такое возможно при наличии у вас механического протеза сердечного клапана.

Диетические факторы тоже могут менять эффективность действия «Варфарина». Тут как раз логика четкая: раз «Варфарин» работает через подавление витамина К, то потребление продуктов, богатых этим самым витамином, приводит к увеличению его концентрации, и «Варфарина» теперь требуется больше. Какие это продукты? Кстати, очень полезные, мы как раз их не очень-то и любим: зеленые овощи — стручковая фасоль, шпинат, брюссельская капуста, лук-латук… Хотя и капуста, и морковь в больших количествах тоже содержат немалое количество витамина К.

Очень многие болезни требуют регулярного, иногда пожизненного разжижения крови — антикоагуляции. А «Варфарин» — единственный «выживший» из антагонистов витамина К, в применении не удобен, легко передозировать, требует регулярных анализов крови на свертываемость. Последнее особенно удручает и пациентов, и врачей! В поликлинике настоишься в очередях, хотя необходимо создание сети «варфариновых» клиник. Нужно-то: комната, медсестра, анализатор и компьютер! Зато больной на «Варфарине» придет, очередей там нет — людей на хронической антикоагуляции не так и много — сделает анализ, и ему можно скорректировать дозу препарата. Именно последнее и обуславливает необходимость подобных клиник: анализ сегодня можно сделать и дома.

Недавно начинали давать препарат с ударной дозой в 10 мг, после 3-х дней насыщения ее снижали до поддерживающих 5 мг. Но при таком подходе кровь часто разжижалась сверх меры, поэтому сегодня с самого начала дают 5 мг. Кому-то, конечно, нужно меньше, кому-то больше — только анализы могут сказать, кому сколько!

Сейчас доступны аппараты, которые, подобно глюкометру, показывают суммарный показатель свертываемости. Это помогает правильно подбирать дозу препаратов.

В итоге очень хлопотно! И вот «англичанин — мудрец, чтоб работе помочь, изобрел», нет, не паровую машину, а таблетки, при которых регулярные анализы делать не надо! Причем подсмотрел, что надо делать, у обычной пиявки! В ее слюне содержится вещество «гирудин», оно-то и позволяет пиявке насосаться нашей крови вдоволь — не было бы его, кровь бы свернулась! Действуют эти новые лекарства на другом уровне того самого каскада свертывания и зарекомендовали пока себя как достаточно эффективные лекарства. Есть они и у нас, дорогие правда очень! Это «Прадакса» и «Ксарелто». Основное условие их применения: сохранная функция почек у пациента. Еще, если передозировали: немедленного антидота («противоядия») для них нет! (При «Варфарине» антидот — витамин К). Клинические испытания препаратов еще идут, до их завершения в некоторых случаях (мерцательная аритмия при выраженных пороках сердца, искусственные клапаны сердца) «Варфарин» остается предпочтительным лекарством.

Лекарства, применяемые для контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с мерцательной аритмией, условно делятся на группы:

➢ обрывающие аритмию и возвращающие к нормальному ритму (помните про неоднозначность такого подхода?),

➢ удерживающие нормальный ритм после его восстановления,

➢ урежающие пульс.

Звучит, как нудноватая лекция? Хорошо, сейчас ключевое слово для тех, у кого мерцательная аритмия была или есть — «Кордарон» («Амиодорон»). Узнали? Конечно, у нас в стране «Кордарон» льется рекой! Трудно представить, чтобы кому-то с мерцательной аритмией не назначили этот препарат! И правда: очень эффективный (самый эффективный!), восстанавливает ритм, удерживает его лучше многих лекарств. Да еще и пульс урежает! Все три «в одном флаконе»! Тогда что же не так, дают и правильно делают! Да вот не совсем. На дно того флакона не смотрят, а зря, очень зря… Количество серьезных побочных явлений выводит этот препарат в один ряд с самыми опасными в применении. Тут надо 10 раз подумать, взвесить и подумать опять! Вот с «подумать» у нас обычно проблемы. Да и зачем? Привезли больного с приступом, «вкатили» ему «Кордарон», приступ прошел, дали еще с собой таблетки — и все счастливы! Больной принимает таблетки, пульс у него нормальный — молодцы доктора, правильно, что коньяк подарил! Вон сосед какие — то другие таблетки пьет — так у него и пульс срывается и даже аритмия опять бывает! Не к тем врачам обратился! Только через полгода — год появляются тяжелейшие проблемы со щитовидной железой, а то и необратимые изменения в легких! А сосед — все бодрячком, хоть и с перебоями!

Запомните — «Кордарон» (амиодорон) очень эффективный препарат. Для больных с ишемической болезнью сердца и снижением сократительной функции это по-прежнему лекарство номер один. Но вы должны знать, какие могут быть побочные явления при постоянном его применении, даже не в очень больших дозах. Это:

1. Как снижение, так и повышение функции щитовидной железы

2. Фиброз легких

3. Отложение препарата в роговице глаза. Обычно такие включения видны невооруженным взглядом и проходят после отмены.

4. Гепатит, печень страдает в 20 % случаев

5. Кожные проявления, так называемый, «синдром синего человечка», я однажды видел, и правда, синий!

6. Ну и как все препараты против аритмии «Кордарон» может не только их лечить, но и провоцировать!