Александр Мясников - Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

Что же с этой аритмией делать? «Как что?», — скажете вы, — «Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это себе дороже!

Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут провоцировать аритмии сами. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), a то и просто — фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!» Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.

У вполне здоровых людей тоже встречается мерцательная аритмия, например, в некоторых странах ее называют «субботней». В России этот термин не прижился, т. к. у нас выпивают не только по выходным.

Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами. Это:

1. Пациенты, у которых, несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и прочее.

2. Пациенты, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.

В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а на урежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно! Обычно применяют уже знакомые нам бета-блокаторы (см. главу Сердце и лекарства), и больным с сердечной недостаточностью — «Дигоксин».

Заметки на полях

Ван Гог страдал болезнью сердца и принимал «Дигоксин» — это факт. При его передозировке все вокруг могло приобрести желтую окраску. Он так и видел, и поэтому в его картинах все в желтых тонах! Про этот побочный эффект в связи с Ван Гогом некоторые помнят и при этом продолжают считать его сумасшедшим: как же, острый психоз, ухо себе отрезал, пулю в грудь себе всадил в итоге… Только откройте справочник на побочных эффектах «Дигоксина»: нарушение зрения, все в желтом цвете, так, правильно, а вот дальше: НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ, ОСТРЫЙ ПСИХОЗ! Так может, к врачу хорошему надо было пойти? Кстати, как раз незадолго до своей смерти он продал картину одной женщине из Арля, это была его первая и последняя картина, которую у него при жизни кто-то купил! Как сказал другой гений и по другому поводу: «насмешница судьба!» Да… Но заплатить за консультацию было чем. Глядишь, и все бы обернулось иначе!

Но все это не главное. У многих мерцательная аритмия протекает приступообразно, приходит и уходит сама. Если этот цикл укладывается в семидневный срок — это пароксизмальная форма. У других она может длиться годами. Так вот, и тем, и другим необходимо давать лекарства, разжижающие кровь, как профилактику тромбоэмболий.

Алгоритм здесь следующий:

1. Если мерцательная аритмия возникла впервые, то возможно безопасно (в плане тромбоэмболии) вернуть ритм к норме, если от начала приступа прошло не больше 48 часов. За это время тромбы еще не успели сформироваться. Возврат к нормальному ритму сегодня предпочитают производить не лекарствами, а разрядом тока — так и более эффективно, и более безопасно. Ремарка: если больной нестабилен, теряет давление — тут уже не до сантиментов, разряд дают сразу и без оглядки на длительность!

2. Если прошло более 2 суток ИЛИ БОЛЬНОЙ ТОЧНО НЕ ПОМНИТ, КОГДА НАЧАЛОСЬ («вроде как-то плохо себя чувствовал несколько дней, одышка, в горле першило, а сегодня утром пощупал пульс, а там такое!»), то перед попыткой вернуть ритм в норму необходимо разжижать кровь в течение 3 недель. Сначала начинают колоть «Гепарин» и одновременно дают специальные таблетки — «Варфарин», о них подробнее в главе «Лекарства». («Варфарин» начинает работать только через три дня, поэтому «прикрываются» «Гепарином», который действует немедленно). В течение этих 3-х недель урежают пульс лекарствами. Только после этого решают вопрос о возвращении нормального ритма.

3. Если ритм не восстанавливается или восстанавливается ненадолго, или его надо удерживать лекарствами, необходимо решать о выборе разжижающего кровь препарата, который теперь придется принимать постоянно. Дело в том, что в некоторых случаях достаточно одного аспирина. Это, как правило, относится к здоровым людям (пьющим по субботам, помните?) или молодым пациентам со здоровым сердцем, например, с болезнью щитовидной железы. Всем остальным, а тем более пациентам с измененной сердечной мышцей, диабетом, расширенными полостями или измененными клапанами необходимо принимать уже более активные препараты («Варфарин», «Прадакса»).

1. Борьба с факторами сердечного риска

2. Вторичное курение

3. Загар

4. Прививки для взрослых

5. Путешествия

6. Раннее выявление онкологии

7. Спорт и пищевые добавки

Врачи серьезным фактором риска для возможного появления сердечно-сосудистых болезней считают наличие инфаркта или инсульта у ваших прямых родственников (папа — мама) в возрасте до 50 лет. Именно в относительно раннем возрасте это может говорить об отягощенной наследственности в вашей семье.

Заметки на полях

Как-то мой друг, известный бизнесмен, попал с тяжелым инфарктом в кардиоцентр. А ведь я ему всегда говорил: хватит уже курить, вылези уже из-за своего стола, ходи пешком, пирожные эти ограничь, что ли… Из реанимации его перевели в двухместную палату. Обычная практика на Западе, где нет дефицита одноместных палат: «инфарктники» — люди ненадежные, мониторы — мониторами, а так один за другим наблюдает. Я его навестил и говорю: «Ну что? Доигрался?» Он мне в ответ, показывая на соседа: «Вот, посмотри, парень младше меня, никогда не курил, тренер по футболу, а инфаркт у него точно такой же, как у меня, и даже получили в один день!» Все правда, бывает и так. Огромную роль в развитии практически всех заболеваний играет наследственность. Отсюда это вечное: «дядя Вася всю жизнь пил, курил махорку и до 90 дожил!» Повезло дяде Васе с наследственностью, а в своей вы уверены? Можно, конечно, определить генотип, просчитать заложенные риски, но это все-таки для нас еще неблизкое будущее.