Ольга Демичева - Сахарный диабет

При сахарном диабете можно родить здорового ребенка.

Но для этого необходимы определенные знания и самодисциплина.

Диагноз «сахарный диабет» – не запрет к продолжению рода. Но родителям, планирующим беременность при сахарном диабете, следует учитывать все риски, связанные с этим заболеванием во время беременности и сводить их к минимуму.

С мужчинами вопрос решается просто. С женщинами – сложнее.

В этой главе я совершенно сознательно буду использовать сухой медицинский язык и приводить много цифр. Тема серьезная, рассчитанная на молодого и разумного читателя. Так что не будем упрощать. Вникайте, будущие родители.

Для мужчин с СД риски сводятся к нарушениям эректильной функции и эякуляции. Профилактикой этих проблем является стабильная удовлетворительная компенсация СД.

Женщины с СД любого типа в фертильном (детородном) возрасте должны серьезно относиться к возможной беременности и тщательно ее планировать.

Риски для матери и плода возрастают, если беременность наступает при уровне HbA 1c> 6,0; на фоне хронической болезни почек, тяжелой ретинопатии, острых или хронических инфекционных заболеваний, артериальной гипертонии.

Соответственно для подготовки к беременности и ее планирования при СД необходима надежная контрацепция.

В процессе подготовки к беременности женщина с сахарным диабетом должна пройти обучение в школе диабета и реализовать следующие позиции:

• за 3–4 месяца до зачатия – глюкоза в плазме натощак/перед едой – до 6,1 ммоль/л;

• глюкоза в плазме через 2 ч после еды – до 7,8 ммоль/л;

• HbA 1с≤ 6,0 %;

• контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертонии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);

• определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД1 типа (повышенный риск гипотиреоза при беременности);

• фолиевая кислота – 500 мкг в сутки;

• йодид калия – 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;

• лечение ретинопатии;

• лечение нефропатии;

• отказ от курения.

• Режим питания и физической активности должен быть рациональным, т. е. не провоцирующим гипер– и гипогликемических состояний.

• Лечение (при любом типе диабета) – только препаратами человеческого инсулина короткой и средней продолжительности действия, аналогами инсулина ультракороткого действия и длительного действия.

Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед едой, через 1 час после еды, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 ч).

Цели лечения по гликемии: глюкоза в плазме натощак/перед едой/перед сном/ночью – до 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA 1c≤ 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности, когда повышаются потребность в инсулине и риск диабетического кетоацидоза.

• Контроль HbA 1cне реже 1 раза в триместр.

• Фолиевая кислота – 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия – 250 мкг в сутки при отсутствии противопоказаний.

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом или диабетологом (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

• любые таблетированные сахароснижающие препараты (в настоящее время рассматривается возможность назначения метформина);

• ингибиторы АПФ и сартаны;

• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины);

• статины;

• антикоагулянты.

В настоящее время принято международное соглашение по гестационному сахарному диабету.

Согласно этому документу при первом обращении к врачу во время беременности исследуют гликемию или HbA 1c.; всем беременным на сроке 24–28 нед. проводится тест с приемом 75 г глюкозы (с оценкой гликемии через 1 и 2 часа после нагрузки).

Введены понятия «манифестный сахарный диабет, выявленный при беременности» и «гестационный сахарный диабет».

Диагноз манифестного СД ставится по тем же критериям, что и вне беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД)– заболевание, характеризуемое гипергликемией, впервые выявленной при беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета, т. е. промежуточное состояние между нормой и СД.

При сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза проводится ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест.

Правила проведения:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После взятия крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение.

Через 1 и 2 часа осуществляется повторное взятие крови.

ПГТТ не проводится:

• на фоне острого заболевания;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и т. д.).

* Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

** На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы в венозной плазме).

По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы в венозной плазме из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится, при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не проводится.