Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

Ввиду возможности рецидивов необходимо рекомендовать больному раннее обращение к врачу при наличии болевых ощущений или выпячиваний в области операции.

Клиническая картина, патологические изменения в ущемленных органах, функциональные нарушения при ущемленных грыжах сходны с таковыми при непроходимости кишечника различной этиологии. Наиболее тяжело протекают ущемления пупочных грыж, послеоперационных, бедренных, в особенности полностью невправимых.

Клиническая картина зависит в первую очередь от сроков ущемления, возраста больного и сопутствующих патологических изменений сердечно-сосудистой системы, легких. У пожилых больных отмечается склонность к тромбообразованию, снижению компенсаторных возможностей, что значительно осложняет течение болезни. В тяжелых случаях развиваются явления шока, интоксикация, гипохлоремия, обезвоживание, сердечно-сосудистая недостаточность. Операция обычно производится после предварительной подготовки, на что требуется около часа. За этот небольшой промежуток времени необходимо принять ряд мер, облегчающих состояние больного и проведение самой операции.

Рекомендуется с целью дезинтоксикации и выведения из шокового состояния введение противошоковой жидкости, подкожное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5 % раствора глюкозы, назначение наркотиков. В связи с недостаточностью сердечной деятельности показано введение камфары, кофеина, кордиамина. Вдыхание кислорода может быть применено как до операции, так и во время нее. При запущенных ущемленных грыжах у пожилых и престарелых лиц с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью следует ограничить количество вводимой жидкости. Показано внутривенное вливание глюкозы (20 мл 40 % раствора).

Тошнота и рвота диктуют необходимость введения желудочного зонда, чтобы обеспечить спокойное проведение операции и предохранить от попадания в трахею и бронхи пищевых масс, тем более что в некоторых случаях приходится прибегать к наркозу. При осложненных ущемленных грыжах еще до операции вводится внутримышечно пенициллин и стрептомицин.

За 20—30 минут до отправки больного в операционную вводят подкожно морфин или омнопон.

Ущемленная грыжа во время подготовки к операции может самостоятельно вправиться. В таких случаях требуется наблюдение, анализ анамнестических данных и клинической картины для решения вопроса о дальнейшей тактике хирурга. При выраженных перитонеальных явлениях приступают к лапаротомии для ревизии состояния ущемленных и самостоятельно вправившихся органов брюшной полости. При спокойной клинической картине больной остается в стационаре для последующей плановой операции.

1. Первоочередной задачей хирурга при ущемленных грыжах является немедленная операция для устранения ущемления и выяснения вопроса о жизнеспособности ущемленных органов. Обезболивание производится в большинстве случаев по А. В. Вишневскому 0,25—0,5 % раствором новокаина. Вопрос о применении эфирно-кислородного наркоза решается в индивидуальном порядке. Особая осторожность должна быть проявлена при операции у пожилых.

2. Послойное рассечение тканей производят до апоневроза, затем выделяют грыжевой мешок с подходом к шейке его и ущемляющему кольцу. Вскрытие грыжевого мешка производят осторожно, с учетом непосредственного прилегания раздутых кишечных петель к его стенке. Только после вскрытия грыжевого мешка и определения состояния жизнеспособности ущемленных органов рассекают ущемляющее кольцо.

3. Выделение грыжевого мешка на всем протяжении у больных ослабленных и пожилых не является обязательным. Не рекомендуется выделять полностью грыжевой мешок при наличии рубцовых спаек его с окружающими тканями, особенно у пожилых больных, так как это потребует добавочного времени и будет сопровождаться излишней травмой. В этих случаях лучше ограничиться выделением и пересечением шейки мешка с высокой перевязкой ее (В. И. Разумовский).

4. Рассекая грыжевой мешок и выделяя его при паховых и бедренных грыжах, хирург должен исключить возможность скользящей грыжи и прилегания к мешку предпузырной клетчатки и мочевого пузыря. При вскрытии грыжевого мешка желательно собрать в пробирку «грыжевую воду» как для исследования, так и для сравнения характера ее с выпотом, содержащимся в брюшной полости. Это сравнение может дать указания на возможность ретроградного ущемления.

5. Ущемленные органы обследуют тщательно для выяснения их жизнеспособности. При отсутствии некротических изменений ущемленные петли кишок при помощи марлевой салфетки фиксируют, чтобы предупредить возможное соскальзывание их в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как не обследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость, а обратное извлечение их является уже крайне затруднительным.

6. Ущемляющее кольцо рассекают под контролем зрения с наименьшей травмой. При рассечении ущемляющего кольца в случае бедренной грыжи разрез проводят медиально от шейки мешка, чтобы избежать ранения бедренной вены, прилегающей к латеральной стороне мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в обе стороны в поперечном направлении. После рассечения кольца ущемленные органы постепенно выводят из брюшной полости для определения их полноценности. При невозможности свободного выведения ущемленных внутренностей операционную рану расширяют (герниолапаротомия) и при показаниях производят срединную лапаротомию.

7. Помимо явного некроза, наблюдаются участки ущемления, в которых нет ясных признаков начинающегося некроза, но наблюдается ослабление перистальтики, венозная гиперемия, долго сохраняющаяся, несмотря на орошение теплым физиологическим раствором. В этих случаях необходимо обследование брыжейки для определения пульсации ее сосудов и исключения тромбоза.

Однако длительное размышление о жизнеспособности кишки нежелательно. Подозрительная петля должна быть резецирована, так как погружение ее в брюшную полость опасно.

При осмотре выведенных петель кишок и брыжейки необходимо вводить в нее раствор новокаина для улучшения кровообращения и уменьшения болезненных ощущений, что полезно и при операциях, производимых под общим обезболиванием.

При определении полноценности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. При наличии на отдельных участках ущемленной кишки темноватых пятен в подсерозном слое следует думать о некротических изменениях в слизистой оболочке кишки и резецировать соответствующий участок кишечной петли.