Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу медиальнее бедренных сосудов; это углубление (fovea femoralis) отделяется от лежащей над ним fovea inguinalis medialis лишь паховой связкой, а от лежащей под ним fovea obturatoria верхней ветвью лонной кости. Таким образом, анатомические образования нижнего отдела передней брюшной стенки над и под паховой связкой определяют возможность развития четырех видов наружных брюшных грыж (паховая косая, паховая прямая, бедренная и запирательная).

Пройдя через внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis internus) и образуя бедренный канал (длиной 1—2 см), бедренные грыжи выходят из-под паховой связки кнутри от бедренной вены. Наружное бедренное кольцо (anulus femoralis externus) располагается на расстоянии 2—2,5 см книзу от паховой связки. Бедренный канал является «слабым» местом в сосудистой лакуне. Проходя короткий бедренный канал, бедренная грыжа встречает на своем пути имеющиеся здесь анатомические образования, которые и составляют оболочки грыжевого мешка — предбрюшинную клетчатку, фасциальную пластинку (septum femorale), образованную поперечной фасцией, хорошо развитую жировую клетчатку канала, решетчатую фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

При бережном анатомичном рассечении тканей во время операции бедренной грыжи обнаружение и выделение грыжевого мешка обычно не представляет каких-либо трудностей. Следует иметь в виду отношение грыжевого выпячивания к близлежащим кровеносным сосудам: кнаружи —v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально — a. obturatoria в тех случаях, когда она отходит a. epigastrica inferior. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), которое на заре хирургии назвали «corona mortis» (венец смерти) из-за опасности повреждения запирательной артерии.

Хирургическая анатомия бедренной грыжи ставит основной задачей хирургического лечения бедренных грыж ликвидацию брюшинной воронки и закрытие внутреннего бедренного кольца.

Статистические данные. По своей частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых, составляя от 16,9 (Г. В. Алипов, 1923) до 5,3 % (В. И. Добротворский, 1935) общего числа грыж брюшной стенки. Наибольшее количество бедренных грыж наблюдается у больных в возрасте 40—60 лет. Бедренные грыжи развиваются чаще у женщин, составляя от 80 (П. И. Тихов, 1914) до 74 % (Л. Н. Кенарская, 1941). У детей бедренные грыжи бывают крайне редко. Н. В. Шварц наблюдал бедренную грыжу только один раз у девочки 9 лет. На материале детских больниц Москвы за 1937 г. бедренные грыжи у детей до 11-летнего возраста не встречались (Л. Н. Кенарская).

По данным литературы, правосторонние бедренные грыжи наблюдаются в 63 %, левосторонние — в 30 %, двусторонние — в 7 %. Сочетание бедренных грыж с другими грыжами брюшной стенки отмечалось, по данным Л. Н. Кенарской, в 5,5 %. Двусторонние бедренные грыжи бывают чаще в пожилом возрасте.

Наиболее часто встречается так называемая типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica), выходящая под паховой связкой из бедренного канала, медиальнее бедренной вены. Типичные бедренные грыжи могут иметь отдельные выпячивания — дивертикулы, отходящие в сторону от основного мешка, образуя так называемую hernia femoralis interparietalis. Наблюдаются и многокамерные грыжевые мешки, выходящие в отдельные отверстия истонченной решетчатой пластинки. Отклонения от обычного вида грыжевого мешка определяются обычно на операции. В редких случаях к грыжевому мешку бедренной грыжи может прилегать смещенное яичко (А. П. Крымов). О бедренной эктопии, при которой яичко располагается в скарповом треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра, упоминает Е. С. Шахбазян (1957).

Содержимое грыжевых мешков бедренной грыжи. Грыжевые мешки бедренной грыжи чаще выполняются сальником и петлями тонкой кишки, реже встречается слепая кишка с червеобразным отростком, крайне редко — желудок, желчный пузырь.

Вместе с грыжевым мешком при бедренных грыжах могут спускаться мочевой пузырь и мочеточники. Развитие бедренных грыж в этих случаях происходит по типу скользящих грыж.

Мочевой пузырь может располагаться параперито-неально, экстраперитонеально и интраперигонеально, что соответствует такому же распределению и при паховых грыжах мочевого пузыря. Как исключение может наблюдаться соскальзывание мочеточника.

Больные с бедренными грыжами обращаются чаще с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, на боли в животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта, болезненность под паховой связкой при натуживании, при длительной ходьбе. В некоторых случаях бывают жалобы на затрудненное мочеиспускание у мужчин, что зависит чаще от сопутствующих заболеваний предстательной железы. В редких случаях при выхождении в грыжевой мешок матки больные жалуются на боли ноющего характера, усиливающиеся во время менструального периода, сопровождающегося увеличением грыжевого выпячивания. С окончанием менструального периода боли проходят или уменьшаются.

В начальной стадии своего развития грыжевое выпячивание незначительных размеров и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при сильном натуживании и при осмотре в положении стоя. При бедренной грыже выпячивание обычно полусферической формы, равномерно эластическое. Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально, располагаясь в большой губе. При обследовании необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут спускаться в большую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше паховой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожножировой клетчаткой. Требуется тщательное ощупывание и осмотр больного в положении стоя и лежа. При отвисшем животе необходимо отодвинуть кверху нависшую складку, что облегчит ощупывание грыжевого выпячивания. У тучных больных необходимо определить линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугорком, что даст возможность уточнить расположение грыжевого выпячивания над паховой связкой или под ней; ощупывание лонного бугорка возможно и при значительной тучности больного.

Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца мизинцем. Свободное паховое кольцо без симптома «толчка» при натуживании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи (см. рис.85).

При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущемлениях.