Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

При дифференциальном диагнозе скользящих грыж, как паховых, так и бедренных, необходимо учитывать возможность прилегания мочевого пузыря к грыжевому мешку или выпячивания в мешок дивертикула к запирательной грыже. П. А. Милонов (1962) приводит редкое наблюдение над запирательной грыжей с дивертикулом мочевого пузыря. До операционный диагноз — правосторонняя скользящая бедренная грыжа мочевого пузыря. Н. А. Кудрявцева (1956) сообщает о полном выпадении мочевого пузыря в мошонку у больного 54 лет с двусторонней пахово-мошоночной грыжей. Непосредственное прилегание мочевого пузыря или выстояние его в просвет грыжевого мешка, а также выпячивание стенки пузыря в грыжевые ворота сопровождаются реальной опасностью повреждения мочевого пузыря при операции. При операции по поводу паховых и бедренных грыж обращается особое внимание на жировую ткань, располагающуюся перед грыжевым мешком. Частота нахождения избыточного количества жировой ткани в грыжевых воротах, по данным В. Р. Брайцева, определяется в 27 %, а по Лежару (Lejars) — в 63 %. Атипичное расположение жировой клетчатки в грыжевых воротах, у шейки грыжевого мешка необходимо считать сигналом опасности, указывающим на возможную близость мочевого пузыря. Жировое скопление, которое может иметь связь с мочевым пузырем, обычно располагается у медиальной стенки мочевого пузыря. При выделении грыжевого мешка хирург должен прощупывать разделяемые ткани. При непосредственном прилегании к грыжевому мешку мочевого пузыря отмечается более значительная толщина медиальной стенки мешка. Больного необходимо спросить об его ощущениях при потягивании грыжевого мешка; заявления больного о позывах на мочеиспускание должны быть немедленно учтены хирургом.

Не всегда хирург может установить, действительно ли перед ним стенка мочевого пузыря; в сомнительном случае показано введение катетера, который будет хорощо прощупываться. Повреждение мочевого пузыря при операциях по поводу грыж встречается в 0,4 % всех грыжесечений (М. В. Дунье, 1948). В. И. Фарберман (1930) проанализировал 190 случаев ранения мочевого пузыря при операции: за грыжевой мешок, мочевой пузырь был принят 43 раза, за второй грыжевой мешок — 17 раз, за липому — 18 раз и за толстую кишку — 3 раза.

По данным А. И. Барышникова (1961), на 3296 операций при паховых грыжах отмечено 12 повреждений мочевого пузыря (0,37 %).

Недостаточное выделение грыжевого мешка у шейки с последующим прошиванием стенки мочевого пузыря является следствием несоблюдения техники операции. Высокое выделение и высокая перевязка шейки грыжевого мешка не должны сопровождаться излишним подтягиванием его.

При распознанном ранении мочевого пузыря во время операции необходимо тщательно изолировать участок операционного поля соответственно ране мочевого пузыря и осушить операционное поле. При наложении пинцетов на края разреза или разрыва стенки пузыря следует избегать излишней травмы. Иссечение краев дефекта показано при ране с неровными краями. Двухрядный шов накладывают без захватывания слизистой оболочки пузыря. Обязательна смена белья и последующая обработка рук. Операция заканчивается пластикой с последующим введением антибиотиков.

При ранении мочевого пузыря, выявленном непосредственно после окончания операции, снимают все наложенные на кожу швы и производят ревизию операционной раны, так как не всегда бывает легко обнаружить место нарушения целости пузыря. По рекомендации Л. И. Дунаевского можно ввести в мочевой пузырь раствор метиленовой синьки, что даст возможность найти место повреждения. Обнаруженный дефект обрабатывают обычным способом, иссекая края и ушивая дефект двухрядным швом. Восстанавливают анатомические соотношения пластического закрытия, подводят тонкую дренажую трубку, вводят антибиотики. В мочевой пузырь на 1—2 дня вводят мягкий катетер. В послеоперационном периоде фиксируется внимание на всех симптомах, которые могут обнаружить нераспознанное нарушение целости пузыря: повышение температуры, припухлость в области операции, отек мошонки, семенного канатика, боли в животе, дизурические явления, кровь в моче, болезненность в глубине таза при легком потягивании семенного канатика (симптом И. И. Соболева, 1954). Прогноз зависит от своевременного распознавания первых признаков реакции тканей на повреждение мочевого пузыря.

В этих случаях производится снятие всех кожных швов, послойное разделение сшитых ранее тканей; на обнаруженный участок повреждения мочевого пузыря накладывают двухрядные швы. К месту повреждения пузыря подводят тонкий дренаж, в мочевой пузырь вводят мягкий катетер. Проводят тщательное наблюдение за больным с обследованием передней брюшной стенки, поясничной области, пальцевым исследованием прямой кишки. Одновременно принимаются меры по борьбе с интоксикацией. При образовании мочевого свища, если нет показаний к оперативному вмешательству, Л. И. Дунаевский рекомендует ввести в пузырь на 7—10 дней постоянный катетер, что часто ведет к закрытию свища. При незаращении свища показано радикальное оперативное вмешательство.

Летальность при нераспознанных ранениях мочевого пузыря высока, составляя 27 % по А. М. Гаспаряну (1928) и 16,5 % по В. И. Фарберману (1930).

Весьма редко наблюдается соскальзывание мочеточника к грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж. По данным, собранным А. П. Крымовым, наблюдалось 29 случаев грыж мочеточника, чаще у женщин при бедренных грыжах. А. П. Крымов (1950) приводит свое наблюдение над больным 46 лет с большой паховой грыжей. При операции за грыжевым мешком был обнаружен мочеточник, принятый помощником за кровеносный сосуд. Мочеточник чаще прилегает к грыжевым мешкам прямых паховых грыж; одновременно с мочеточником к грыжевому мешку может прилегать и мочевой пузырь. При нарушении стенки мочеточника накладываются боковые швы, при полном нарушении целости его производится сшивание конец в конец. При нераспознанных во время операции повреждениях мочеточника развиваются тяжелейшие явления мочевого затека с повышением температуры, ознобом, инфильтрацией брюшной стенки, выделением мочи из раны. Необходимо своевременное раскрытие раны для предупреждения мочевых затеков, флегмон, сепсиса. Вопрос о дальнейшей тактике решается после полного анализа всей клинической картины.

Вопрос о послеоперационных грыжах недостаточно освещен в учебниках и практических руководствах. Методика хирургического лечения этого заболевания находится в стадии поисков и пока далека от совершенства.